湘潭经开区玺宇.悦城国际二期项目

“11·8”高处坠落事故调查报告

2021年11月8日14时20分左右，福建省透堡建筑工程有限公司在湘潭经开区的玺宇.悦城国际二期项目，进行拆外架吊装作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2021年11月16日组成由市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，邀请市人民检察院派员参加，同时报告市纪委监委。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湘潭经开区玺宇.悦城国际二期项目“11·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）湘潭祥和置业有限公司概况

1.湘潭祥和置业有限公司基本情况

湘潭祥和置业有限公司（以下简称“祥和置业公司”）成立于2011年8月22日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为林某生，经营范围为房地产开发经营。公司具有二级开发资质。

2.项目简介

玺宇·悦城国际二期项目建设单位为祥和置业公司，项目总建筑面积为167414㎡，结构类型为剪力墙结构，其中3#、6#、7#、9#地上层33层，建筑高度99m，标准层层高为3m；XX栋地上层数31层，建筑高度99m，标准层层高为3.15m。

3.安全生产管理情况

祥和置业公司由邱某晖董事长负责公司全面工作，技术总工林某勇，工程部胡某国负责项目施工管理工作，参加监理例会，协助并督促施工单位和监理单位的日常安全生产管理工作。因公司整体项目分期开发，涉及三个总包单位。为尽可能避免场地内各大门岗管控混乱，祥和置业公司对所有门岗进行统一管理，门岗人员工资由祥和置业公司发放。

4.相关合同签订情况

（1）2019年3月5日，祥和置业公司与湖南恒实项目管理有限公司签订了玺宇·悦城国际二期《建设工程监理合同》。约定从开工至项目竣工，根据现行规范、法律法规及工程建设有关标准进行建设工程全过程监理服务。

（2）2019年11月15日，祥和置业公司与福建省透堡建筑工程有限公司签订玺宇·悦城国际二期《建设工程施工合同》。约定玺宇·悦城国际二期3#、6#、7#、9#、XX#、55#栋及地下室工程，从开工到竣工验收交付、工程保修等全过程包工期、包质量、包现场安全文明施工等内容。

（二）湖南恒实项目管理有限公司概况

1.湖南恒实项目管理有限公司基本情况

湖南恒实项目管理有限公司（以下简称“恒实项目管理公司”）成立于2002年4月22日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为阳某萍，经营范围为工程项目管理服务、工程技术咨询服务、工程建设项目招标代理服务、工程造价专业咨询服务、工程造价鉴定。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级等资质。

2.安全生产管理情况

恒实项目管理公司实际由总经理阳某萍负责公司全面生产工作。公司设立安全生产领导小组，明确安全生产管理部门，并设立兼职安全员。公司制定了《安全监理管理制度》《人员调配管理制度》《监理规划、细则编写制度》《项目监理机构会议制度》等制度。2019年12月12日成立玺宇·悦城国际二期项目监理部，公司任命唐某平担任项目监理部总监理工程师，刘某军担任专业监理工程师，何某、陈某、丁某峰等同志担任监理员。玺宇·悦城国际二期项目监理部制定了《监理规划》《监理实施细则》等制度。

（三）福建省透堡建筑工程有限公司概况

1.福建省透堡建筑工程有限公司基本情况

福建省透堡建筑工程有限公司（以下简称“透堡建筑公司”）成立于1995年03月11日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为黄某先，经营范围为房屋建筑工程施工总承包；地基与基础工程专业承包；土石方工程专业承包；消防设施工程专业承包；钢结构工程专业承包；特种专业工程专业承包（限结构补强）；建筑装饰装修工程设计与施工；市政公用工程施工总承包；金属门窗工程专业承包；桥梁工程专业承包；古建筑工程专业承包；城市及道路照明工程专业承包；环保工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；园林绿化工程施工；水利水电工程施工总承包；水利水电机电安装工程专业承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。公司具有建筑工程施工总承包壹级等资质。

2.安全生产管理情况

透堡建筑公司由法定代表人兼总经理黄某先负责公司全面生产工作。公司设立安全生产领导小组，明确安全生产管理部门，并设立兼职安全员。公司制定《生产安全事故的报告及处理制度》《安全生产检查制度》《安全应急救援管理》《门卫制度牌》等制度，建立安全生产责任制，并制定安全生产教育培训计划及安全检查、隐患排查治理、安全生产奖惩考核等制度。透堡建筑公司于2019年6月17日成立玺宇·悦城国际二期项目部，任命李某邑为项目经理、林某谷为项目技术负责人、邱某芳为施工员、唐某某为安全员、冯某为质量员等，同时任命邱某松为项目负责人。项目部编制了《施工组织设计》《塔吊安全操作规程》《玺宇·悦城国际二期9#、XX#楼型钢悬挑卸料平台与钢管落地式脚手架施工方案》《项目部人员考勤请假制度》《工地门卫管理制度》等制度，但未完善起重信号司索工的安全操作规程和项目部的劳务人员请假制度。

3.分包合同签订情况

2020年1月7日，透堡建筑公司与福建永兴达建设发展有限公司签订《玺宇·悦城国际二期9#、XX#楼的建设工程施工劳务分包合同》。经调查，实际履行该分包合同时，玺宇·悦城国际二期项目部负责组织所有劳务人员作业管理（含永兴达建设公司劳务人员）。

（四）福建永兴达建设发展有限公司概况

1.福建永兴达建设发展有限公司基本情况

福建永兴达建设发展有限公司（以下简称“永兴达建设公司”）成立于2006年8月16日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为朱某玲，经营范围为建筑工程劳务分包等，公司具有施工劳务不分等级和模板脚手架专业承包不分等级资质。

2.安全生产管理情况

永兴达建设公司与透堡建筑公司均未按照《玺宇·悦城国际二期9#、XX#楼的建设工程施工劳务分包合同》履行约定。实际履行该合同时，由透堡建筑公司玺宇·悦城国际二期项目部负责组织所有劳务人员（含永兴达建设公司劳务人员）作业管理。永兴达建设公司于2020年3月23日任命一名劳资员在项目现场配合透堡建筑公司进行农民工实名制管理工作，仅负责对现场劳务作业人员进行实名制登记，签订劳务合同，定时更新人员信息，代发劳务作业人员工资。永兴达建设公司未参与组织劳务人员进行施工作业管理。

二、事故发生经过及相关情况

（一）事故发生经过

2021年11月7日下午，透堡建筑公司玺宇·悦城国际二期项目XX#栋起重信号司索工周某辉次日需要请假，因塔吊班组长肖某已经离职，周某辉未报告玺宇·悦城国际二期项目部管理人员，先后请托赵某高、李某敏等人聘请张某（男，殁年32岁，湘潭县人）于11月8日替班XX#栋起重信号司索工岗位，并将请张某替班一事仅告知玺宇·悦城国际二期项目XX#栋塔吊司机宾某之，未告知玺宇·悦城国际二期项目部管理人员。

2021年11月8日14时左右，玺宇·悦城国际二期项目XX#栋XX层进行钢管外架悬挑工字钢拆除工作。架子工康某波将拆出的工字钢绑好后，张某站在XX#栋XX层南侧阳台临边墙上指挥宾某之通过塔吊将工字钢吊运下楼。进行完两吊作业后，当康某波捆绑好第三吊工字钢后，转身回头却没有看到站在阳台临边墙上的张某，张某所佩戴的安全帽放在XX层阳台底板上，康某波立即走到阳台边寻找张某，发现张某躺在XX#栋XX层南侧阳台内。

（二）应急救援及善后处置情况

事故发生后，康某波立即叫来正在附近作业的架子工班组长赵某等人一起前往XX层查看，发现张某头部未戴安全帽且有血肿，赵某立即拨打电话报告玺宇·悦城国际二期项目部现场管理人员李某钦，李某钦立即打电话报告玺宇·悦城国际二期项目部安全员唐某某，李某钦和唐某某立刻赶到事故发生现场组织救援工作。唐某某要求赵某立即拨打120急救电话，赵某于14时24分左右拨打了120急救电话。市中心医院急救人员于14时51分左右赶到现场，并于15时34分左右将张某送入市中心医院进行抢救，抢救至当日22时24分左右，因张某伤势过重经抢救无效死亡。

事故发生后，透堡建筑公司积极与张某家属进行协商并于2021年11月9日达成协议，至此善后工作结束。

（三）事故报告情况

事故发生后，唐某某立即向玺宇·悦城国际二期项目部现场负责人邱某松及玺宇·悦城国际二期项目经理李某邑（事发时请假在家）报告事故发生情况。当日18时左右，李某邑立即要求唐某某报告应急管理部门，同时报告透堡建筑公司法定代表人兼总经理黄某先。唐某某于当日19时08分左右打电话向市应急指挥中心报告事故情况。

李某钦于11月9日9时左右拨打电话向市公安局九华分局和平派出所报警，九华公安分局刑事技术人员及和平派出所值班民警立即赶至现场进行勘验及调查取证。

三、事故原因分析

（一）直接原因

违章作业。张某未正确佩戴安全帽，未系挂安全带站在无可靠安全防护设施的高处作业时，不慎坠落身亡。

（二）间接原因

1.透堡建筑公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）未健全安全生产规章制度。透堡建筑公司玺宇·悦城国际二期项目部制定《塔吊安全操作规程》时未完善起重信号司索工的安全操作规程；玺宇·悦城国际二期项目部制定《项目部人员考勤请假制度》时未完善项目部的劳务人员请假制度，周某辉请假时无制度可循。

（2）工地门岗管理不到位。透堡建筑公司及玺宇·悦城国际二期项目部均制定了门岗管理制度，并张贴在门岗醒目位置，玺宇.悦城国际二期项目部2号门岗值班人员未对张某进行询问及登记，放行张某进入工地进行作业。

（3）安全生产教育和培训不到位。透堡建筑公司制定了《安全生产教育培训制度》，玺宇·悦城国际二期项目部未对张某进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（4）作业现场无专门的安全管理人员。玺宇·悦城国际二期制定了《玺宇·悦城国际二期9#、XX#楼型钢悬挑卸料平台与钢管落地式脚手架施工方案》。事故发生时，玺宇·悦城国际二期XX#栋XX层进行拆除外架及吊装作业的现场无专门的安全管理人员确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（5）未监督作业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。事故发生时，玺宇·悦城国际二期项目部施工员、安全员均未在XX#栋XX层作业现场检查并监督张某的劳动防护用品佩戴情况。

2.恒实项目管理公司履行监理安全主体责任存在的问题

（1）未健全监理安全生产规章制度。恒实项目管理公司玺宇·悦城国际二期监理部在制定《玺宇·悦城国际二期工程监理实施细则》时，未根据本单位《安全旁站监理》制度的规定，将脚手架安装与拆除纳入旁站监理的范围。

（2）审查透堡建筑公司安全生产保证体系不到位。玺宇·悦城国际二期项目包含起重信号司索工作业内容，恒实项目管理公司审查安全生产保证体系时未及时发现透堡建筑公司及其玺宇·悦城国际二期项目部未健全起重信号司索工的安全生产规章制度。

（3）安全生产旁站监理落实不到位。玺宇·悦城国际二期监理部安排监理员何某负责玺宇·悦城国际二期项目的旁站工作。何某在事发当日上午对玺宇·悦城国际二期XX#楼XX层脚手架拆除进行旁站时，未及时发现张某代替周某辉上岗作业，未及时查验张某的作业资格。

四、湘潭市建设工程质量安全监督站履职情况

湘潭市建设工程质量安全监督站经开区监督组按照《工程质量监督工作导则》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等规范标准对玺宇·悦城国际二期项目进行监督及相关服务工作。一是对玺宇·悦城国际二期项目制定了监督计划和方案并严格按方案开展了相关工作；二是按照要求对玺宇·悦城国际二期项目开展了每月不少于一次的监督抽查，主要抽查了项目各方责任主体质量安全行为、工程实体质量、施工安全生产、文明施工等工作；三是监督检查所发现的问题均以当场交办和书面方式告知了相关责任主体，截止事发为止累计开展质量管理、安全生产考评共计22次，共发出限期整改通知单16份、暂时停工整改通知单6份，质量安全生产标准化考评不合格告知书7份；四是监督过程中共计提出涉及玺宇·悦城国际二期项目关键岗位人员到岗履职、工程实体质量、安全生产、文明施工、环保创文创卫等各类问题128个，施工单位（相关责任单位）均按要求进行了整改，监理单位、建设单位已通过复查并签章认可；五是得知玺宇·悦城国际二期项目11月8日发生高处坠落亡人事故后，立即下发了暂时停工整改通知书，要求暂时停止玺宇·悦城国际二期项目全部的施工作业。

五、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

张某，男，玺宇·悦城国际二期项目替班起重信号司索工。未正确佩戴安全帽，未系挂安全带站在无可靠安全防护设施的高处作业时，不慎坠落身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1.周某辉，女，玺宇·悦城国际二期项目起重信号司索工，具有建筑起重信号司索工资格。未经玺宇·悦城国际二期项目部同意，委托他人聘请无起重信号司索工作业资质的张某代替其进行起重信号司索工作业。对该起事故应负主要责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

2.邱某芳，男，玺宇·悦城国际二期项目XX#栋施工员，具有土建施工员资格。未在玺宇·悦城国际二期项目XX#栋拆除外架及吊装作业现场检查作业人员的劳动保护用品佩戴情况。对该起事故应负主要责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

3.唐某某，男，玺宇·悦城国际二期项目XX#栋安全员。未在玺宇·悦城国际二期项目XX#栋拆外架及吊装作业现场跟踪监督作业人员的劳动保护用品佩戴情况。对该起事故应负重要责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理，同时建议湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。

4.赵某明，男，玺宇·悦城国际二期项目门岗值班员。未严格落实透堡建筑公司及玺宇·悦城国际二期项目制定的门岗制度，对该起事故应负重要责任，建议祥和置业公司根据公司有关规定对其进行处理。

5.李某钦，男，玺宇·悦城国际二期项目现场管理人员。未安排专门人员在拆除外架施工现场进行统一管理。对该起事故应负重要责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

6.林某谷，男，玺宇·悦城国际二期项目技术负责人，具有高级工程师资格。未制定玺宇·悦城国际二期项目起重信号司索工安全操作规程，项目经理请假期间代替履行安全生产职责不到位。对该起事故应负重要责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

7.邱某松，男，玺宇·悦城国际二期项目负责人。未组织制定玺宇·悦城国际二期项目起重信号司索工安全操作规程及劳务作业人员请假制度，未督促安排专门人员在拆除外架施工现场进行统一管理。对该起事故应负主要领导责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

8.董某平，男，透堡建筑公司分管生产副总经理。未及时组织并督促玺宇·悦城国际二期项目部制定起重信号司索工安全操作规程及劳务作业人员请假制度。对该起事故应负重要领导责任，建议透堡建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

9.何某，男，恒实项目管理公司玺宇·悦城国际二期监理部监理员，根据监理部安排负责玺宇·悦城国际二期XX#栋外架拆除旁站监理。事故发生时未在事发现场进行旁站。对该起事故应负重要责任，建议恒实项目管理公司根据公司有关规定对其进行处理，同时建议湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。

10.唐某平，男，恒实项目管理公司玺宇·悦城国际二期监理部总监。审查透堡建筑公司及玺宇·悦城国际二期项目部安全生产保证体系时未及时发现未健全起重信号司索工的安全生产规章制度和劳务人员请假制度；未及时督促旁站监理员到岗履职。对该起事故应负重要领导责任，建议恒实项目管理公司根据公司有关规定对其进行处理，同时建议湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。

（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.透堡建筑公司未健全安全生产规章制度、安全生产教育和培训不到位、作业现场无专门的安全管理人员、未监督作业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

2.黄某先，男，透堡建筑公司法定代表人兼总经理，负责公司全面工作，公司安全生产第一责任人。组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；督促、检查本单位的安全生产工作时未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负主要负责人责任。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

（四）其他处理建议

恒实项目管理公司审查透堡建筑公司及玺宇·悦城国际二期项目部安全生产保证体系时未及时发现未健全起重信号司索工的安全生产规章制度和劳务人员请假制度，建议湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）透堡建筑公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。根据新修订的《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产；二是要进一步加强安全教育培训。根据本单位制定的安全教育培训制度和培训计划，结合各个岗位特点，科学、合理安排教育和培训工作，采取多种形式开展教育和培训，确保从业人员按章办事，严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律；三是要安排专门人员进行现场安全管理。要充分认识外脚手架拆除、吊装作业等作业项目的危险性，严格按照施工组织设计及专项施工方案要求，安排专门的人员进行作业场所的安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；四是要监督作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。建筑施工事故频发很大一部分原因系作业人员未正确佩戴、使用劳动防护用品，例如高处作业不系挂安全带、未正确佩戴安全帽等。安全生产管理人员要用鲜活的事故案例教育作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，让其充分认识到正确佩戴、使用劳动防护用品的重要性。班组长、施工员等应检查作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品后方可组织作业，安全员应及时检查作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品情况，并加强考核。

（二）恒实项目管理公司要全面落实安全监理主体责任。一是要加强落实监理安全生产主体责任，严格按照本单位制定的《安全监理管理制度》将危险性较大的作业项目纳入监理旁站方案，并严格落实监理旁站；二是要加强安全生产标准化建设，严格审查施工单位的安全生产保证体系，及时监督安全生产保证体系的运行。确保施工单位安全生产规章制度健全，各岗位人员均有安全生产责任制，各作业项目均有安全操作规程。

（三）祥和置业公司要进一步加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

一是要加强对承包单位的安全管理。祥和置业公司要根据新修订的《安全生产法》的要求以及与透堡建筑公司签订安全管理协议的约定，进一步加强对透堡建筑公司安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；二是要及时督促恒实项目管理公司加强对施工单位的监管并落实监理安全生产主体责任；三是要加强门岗管理。在上下班高峰时段要增加执勤力量，确保临时替班人员及外来人员进出有登记，并经项目部管理人员核实无误后才能予以通行。

（四）湘潭市建设工程质量安全监督站要全面督促建筑施工企业落实安全生产主体责任。一是要督促建筑施工企业遵守有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；二是要督促建筑施工企业加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设；三是要督促建筑施工企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

                                                                 

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