湘潭大学某某实训楼项目“4·8”高处坠落事故调查报告

2022年4月8日15时25分左右，湘潭大学某某实训大楼项目发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2022年4月13日组成由市应急管理局牵头，市公安局、市住建局、市总工会和雨湖区人民政府为成员单位的事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

一、事故有关情况

（一）项目有关情况

湘潭大学某某实训大楼项目由湘发改社会〔2018〕538号文批准立项，施工合同金额6824万元，项目总建筑面积27191.44平方米，其中地上建筑面积21482.18平方米，地下建筑面积5709.26平方米。项目地点为湘潭市雨湖区北二环路（湘潭大学600亩新征地校区内）。2020年1月3日项目取得建筑工程施工许可证。项目建设单位为湘潭大学；项目代建单位为湖南省某某工程咨询中心有限公司（以下简称“某某工程咨询公司”）；项目监理单位为湖南省某某建设工程管理有限公司（以下简称“某某工程管理公司”）；项目施工总承包单位为湖南省某某建设有限公司（以下简称“某某建设公司”）。总包单位某某建设公司与长沙某某建筑劳务有限公司（以下简称“某某劳务公司”）签订了《工程施工作业分包合同》

（二）事故现场情况

事故现场位于湘潭大学某某实训大楼项目北栋南楼北面四楼（技术资料室）窗户飘檐处，窗户宽 1.5米、高2.1米，左侧设一扇可开合窗叶（宽0.6米、高1.3米）。事故发生时，该窗叶打开，窗叶左下角与窗框之间由四根不锈钢材质撑杆组合成三角支撑相连，该窗户内外均无可靠安全带系挂点。该施工位置距离地面垂直高度约12米。

（三）有关调查情况

经调查，2021年5月25日，某某建设公司施工合同内容已基本完成，向湘潭大学、某某工程管理公司出具《工程施工结束证明》，由湘潭大学、某某建设公司、某某工程管理公司共同向湘潭市建设工程质量监督站提交《终止施工安全监督申请书》。湘潭市建设工程质量监督站于2021年7月23 日就湘潭大学某某实训大楼项目作出《终止施工安全监督告知书》。事故发生前一段时间因下雨致某某实训大楼北栋南楼部分外墙出现渗水现象，为确保顺利通过竣工验收，某某建设公司随即组织作业人员对外墙渗水等质量问题进行整改。某某建设公司组织整改过程中，某某工程咨询公司未通知某某工程管理公司对某某建设公司前来履行监理职责。

2022年4月8日上午9时左右，某某建设公司项目部施工员蔡某发现作业人员赵某军在某某实训大楼北栋南楼北面五楼窗户飘檐处作业时未系挂安全带。蔡某拍摄视频取证并现场制止赵某军不系挂安全带违章作业的行为，同时将拍摄的视频通过微信发至“毛研文科班组管理群”，通知劳务队负责人王某根纠正赵某军不系挂安全带违章作业的行为。王某根看到“毛研文科班组管理群”通报赵某军未系挂安全带进行作业后，立即通过电话要求赵某军系挂安全带进行作业。但均未对某某实训大楼北栋南楼北面窗户飘檐处无可靠安全带系挂点的安全问题进行整改。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月8日15时左右，劳务作业人员赵某军在湘潭大学某某实训大楼北栋南楼北面四楼（技术资料室）窗户飘檐处对外墙进行刷防水胶作业。劳务队负责人王某根到现场要求赵某军将安全带挂在窗叶撑杆上，然后到某某实训大楼二楼会议室参加由湘潭大学组织某某工程咨询公司、某某建设公司项目部、某某工程管理公司等单位召开的会议，讨论4月15日的预验收相关事宜。15时25分左右，大楼外部施工人员呼喊称有人从楼上摔落，参加会议的人员立刻赶到现场，发现赵某军侧躺在某某实训大楼北栋南楼北面的地面上，其正上方仅四楼技术资料室的窗户是打开的，赵某军的作业工具放在四楼技术资料室内窗台边。

（二）应急处置情况

现场人员胡某畅于15时34分左右拨打120急救电话。15时55分左右，湘潭红十字阳科骨科医院救护车到达现场进行抢救，16时10分左右，医生现场宣布赵某军因伤重抢救无效死亡。

（三）事故报告相关情况

事故发生后，湘潭大学某某实训大楼项目部项目负责人黄某立即赶到现场，并于15时58分左右向某某建设公司安全部负责人彭某里报告事故发生情况，彭某里向正在一起开会的某某建设公司总经理肖某报告事故发生情况。肖某立即委托彭某里从长沙赶往事故现场组织救援，并核实情况后向有关部门报告事故情况。17时10分左右，彭某里到达事发现场，黄某已在事发现场当面向湘潭市应急管理局和湘潭市住建局工作人员汇报事故发生情况。

当日15时55分左右，湘潭大学基建处李某群向市公安局110指挥中心报告事故发生情况。110指挥中心指派雨湖公安分局刑事技术民警及长城派出所值班民警赶到现场开展调查，同时于16时07分左右向市应急指挥中心报告事故情况。市应急指挥中心立即调度市应急管理局调查评估和统计科、市住建局、雨湖区应急管理局等相关人员赶赴现场。17时左右，调查评估和统计科工作人员赶到事故现场，黄某等相关人员如实汇报事故情况。

（四）善后处置情况

事故发生后，某某建设公司组织某某劳务公司积极与赵某军家属协商善后事宜，并于2022年4月8日晚上达成善后协议，至此善后工作结束。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

违章作业。赵某军站在无可靠安全防护设施的高处作业时未系挂安全带，不慎坠落身亡。

（二）间接原因

1.某某建设公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）监督及教育作业人员使用劳动防护用品不到位。某某建设公司项目部施工员发现作业人员不系挂安全带进行高处作业的行为，未采取有效措施监督、教育作业人员按照使用规则系挂安全带。

（2）未全面落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理。某某建设公司项目部未针对湘潭大学某某实训大楼北栋南楼北面4楼技术资料室窗户飘檐处开展高处防水作业进行全方位的危害辨识、风险评估，并制定相应的管控措施；未采取有效的措施及时排查治理项目部落实全员安全生产责任制、危害辨识及评估等管理上存在的事故隐患。

（3）安全技术交底不到位。某某建设公司项目部施工前未对作业人员进行书面安全技术交底，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（4）未配备专职安全生产管理人员。某某建设公司重新组建项目部对湘潭大学某某实训大楼进行防渗水等质量问题整改作业时，未依据相关法律法规规定为该项目部配备专职安全生产管理人员。

（5）未健全全员安全生产责任制。某某建设公司重新组建项目部对湘潭大学某某实训大楼进行防渗水等质量问题整改作业时，未依据相关法律法规为其项目部相关岗位的管理人员及劳务作业人员制定岗位职责及各自职责范围内对安全生产应负责任的制度，未对安全生产责任制落实情况开展监督考核。

（6）开展经常性安全检查不到位。某某建设公司及其项目部未根据湘潭大学某某实训大楼项目北栋南楼北面4楼技术资料室窗户飘檐处进行涂料防水作业的生产经营特点开展经常性安全检查，未及时发现安全技术交底不到位、作业场所无安全带可靠系挂点等安全问题。

（7）统一协调管理不到位。某某建设公司将招聘劳务作业人员的业务发包给某某劳务公司，未督促某某劳务公司对招聘的劳务作业人员开展安全教育培训并考核合格，再安排上岗作业。

2.某某劳务公司存在的问题

安全生产教育和培训工作不到位。某某劳务公司未按规定配备安全生产管理人员，安排未经安全教育培训并考核合格的劳务作业人员至某某建设公司项目部上岗作业，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。

3.某某工程咨询公司履行代建安全职责存在的问题

履行代建安全职责不到位。在项目主体完工后至项目竣工验收前，由施工质量导致的维护工作施工时，未及时通知监理单位到场进行施工监理工作。

（三）性质认定

事故调查组认定，湘潭大学某某实训大楼项目“4·8”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

赵某军，男，某某建设公司项目部泥工。未系挂安全带站在无可靠安全防护设施的高处作业时，不慎坠落身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1.王某根，男，某某建设公司项目部劳务队负责人。未监督作业人员按照使用规则正确系挂安全带。对该起事故应负主要责任，建议某某建设公司根据公司有关规定对其进行处理。

2.蔡某，男，某某建设公司项目部施工员。未对湘潭大学某某实训大楼项目北栋南楼北面4楼技术资料室窗户飘檐高处防水作业进行安全技术交底，未监督作业人员正确使用劳动保护用品，未对作业现场无可靠安全带挂点的安全问题进行整改。对该起事故应负重要责任，建议某某建设公司根据公司有关规定对其进行处理。

3.唐某波，男，某某建设公司项目部兼职安全员（未取得安全生产考核合格证书资质）。未对湘潭大学某某实训大楼项目北栋南楼北面4楼技术资料室窗户飘檐高处作业进行危险源辨识，未对作业现场无可靠安全带挂点的安全问题提出整改建议，未监督作业人员的正确使用劳动保护用品。对该起事故应负重要责任，建议某某建设公司根据公司有关规定对其进行处理。

4.苏某旭，男，某某建设公司湘潭片区工程负责人。未组织某某建设公司项目部落实全员安全生产责任制，开展安全检查时未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故应负主要领导责任，建议某某建设公司根据公司有关规定对其进行处理。

5.彭某里，男，某某建设公司安全部经理，具有安全生产考核合格证书（证号：湘建安B（2019）0105XXX）。未及时督促某某建设公司项目部组织排查生产安全事故隐患，湘潭大学某某实训大楼项目主体完工后未针对某某建设公司项目部的安全生产状况进行安全检查。对该起事故应负主要领导责任，建议某某建设公司根据公司有关规定对其进行处理。

6.肖某二，男，某某建设公司工程部经理。未及时督促某某建设公司项目部落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和事故隐患排查治理。对该起事故应负主要领导责任，建议某某建设公司根据公司有关规定对其进行处理。

7.石某，男，湘潭大学某某实训大楼项目代建项目部经理。履行代建安全职责不到位。在某某建设公司项目部组织防渗水作业时，未按有关规定通知监理单位到场进行施工监理。建议某某工程咨询公司根据公司有关规定对其进行处理。

（四）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.某某建设公司未健全全员安全生产责任制，未全面落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理，教育和督促作业人员严格执行操作规程及安全交底不到位，开展经常性安全检查不到位。系该起事故的责任单位，建议由湘潭市雨湖区应急管理局依法调查处理。

2.某某劳务公司未按规定配备安全生产管理人员，安排未经安全教育培训并考核合格的劳务作业人员至某某建设公司项目部上岗作业，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。建议由湘潭市雨湖区应急管理局依法调查处理。

3.肖某，男，某某建设公司总经理，具有安全生产考核合格证书（证号：湘建安A（2021）0100001XXX），负责公司全面工作，公司安全生产第一责任人。落实全员安全生产责任制、双重预防工作机制不到位，督促并检查本单位的安全生产状况不到位，未为某某建设公司项目部配备专职安全生产管理人员，未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市雨湖区应急管理局依法调查处理。

4.黄某，男，某某建设公司湘潭大学某某实训大楼项目部负责人，具有一级建造师资质（注册编号：湘1432020202102XXX、安全生产考核合格证书B证（证号：湘建安B（2021）0100004XXX）。对某某建设公司项目部的安全、生产、质量、进度全面负责。未落实某某建设公司项目部全员安全生产责任制、双重预防工作机制，开展安全检查时未及时消除生产安全事故隐患，对某某劳务公司安全生产统一协调管理不到位。系生产经营单位的其他负责人未履行安全生产管理职责并导致发生生产安全事故。建议由湘潭市雨湖区应急管理局依法调查处理,同时建议湘潭市住房和城乡建设局依处程序处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）某某建设公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。

（1）全面落实企业安全生产主体责任。要建立健全企业全员安全生产责任制，明确各岗位人员的安全生产责任，职责范围和考核标准等内容，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，确保全员安全生产责任制的落实。

（2）健全并落实安全风险双预防机制。要根据工程项目特点、气候和周边环境等具体情况以及所承担的施工范围，从源头上进行危险源辨识并进行科学评估，按照不同安全风险等级进行分级管控，有针对性地强化预防措施。要完善生产安全事故隐患排查治理制度，排查在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷等事故隐患，制定并落实相应的事故隐患治理措施。

（3）严格执行安全技术交底。教育和督促作业人员严格执行操作规程，施工作业开始前应将有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细的书面说明，提高作业人员的安全意识和安全操作水平。

（4）严格现场安全管理，监督作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。班组长、施工员等应检查作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品后方可组织作业，安全员应及时检查作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品情况，并加强考核；杜绝违章作业行为。

（5）开展经常性安全检查。安全生产管理人员要根据生产经营特点，对安全生产规章制度是否健全完善、安全设备设施是否处于正常运行状态、作业人员是否具备应有的安全知识和操作技能、作业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程等安全生产状况进行经常性检查。对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理，检查及处理情况应当如实记录在案。

（二）某某劳务公司要全面强化安全生产主体责任意识，全面加强安全教育培训。

某某劳务公司对招聘的劳务作业人员要进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得安排上岗作业。

（三）某某工程咨询公司要全面落实代建安全生产主体责任。

某某工程咨询公司要加强落实代建安全生产主体责任，严格审查承包单位的安全生产条件和相应资质，并根据相关法律法规规定及安全生产管理协议约定对各承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理。定期对承包单位进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

 

                          湘潭大学XX实训大楼项目“4·8”高处坠落事故调查组

                                              2022年6月8日