湘潭经开区某某二期项目
“4·28”坠落事故调查报告
2022年4月28日9时20分左右，湘潭经开区某某二期项目2号栋地下室负一层进行砌筑作业时发生一起坠落事故，造成1人受伤，于2022年5月5日18时左右经抢救无效宣布死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2022年5月10日组成由市应急管理局牵头，经开区管委会、市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。2022年5月23日聘请李某仕（副主任法医师）、胡某林（主管法医师）等法医学专家对坠落原因进行分析，法医学专家组于2022年7月13日形成《关于陈某旭死亡原因的分析意见》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
一、事故有关情况
（一）项目有关情况
某某二期项目（包含1#、2#、3#及5#、41#[幼儿园]栋及地下室工程项目）坐落于湘潭经开区伏林路以南，莲城大道以西，开源路以北。该项目总建筑面积约为10万平方米，其中地下建筑面积为25600m2，地上建筑面积约为74400m2。项目于2020年12月18日取得施工许可证后开始施工。目前1#栋主体34层，已完成至主体32层，砌体工程已完成至20层。2#、3#、5#、41#栋已完成主体施工任务，正在进入室内装修及安装工程施工。
某某二期项目建设单位为湘潭市某某置业有限公司（以下简称“某某置业公司”），监理单位为某某国际工程管理有限公司（以下简称“某某管理公司”），施工总承包单位为湖南某某建设工程有限公司（以下简称“某某建设公司”），劳务分包单位为湖南某某建筑施工有限公司（以下简称“某某建筑公司”）。
（二）事故有关单位情况
1.某某置业公司公司概况
（1）某某置业公司基本情况
某某置业公司成立于2005年02月02日，为有限责任公司(自然人投资或控股），法定代表人为刘某，主要经营范围为房地产开发经营等，具有房地产开发企业三级资质证书。
（2）安全管理情况
某某置业公司由总经理刘某负责公司全面生产工作。公司设立安全生产领导小组，制定了《安全管理制度》《公司安全生产事故应急预案》制度。
（3）相关合同签订情况
①2020年8月25日，某某置业公司与某某建设公司签订了《湖南省建设工程施工合同》。
②2020年7月22日，某某置业公司与某某管理公司签订了《湘潭某某项目二期建设工程委托监理合同》。
2.监理公司概况
（1）监理公司基本情况
某某管理公司成立于2006年1月2日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人黄某，经营范围：工程监理、工程招标代理、工程造价、建筑工程及市政工程设计、城乡规划设计；工程项目管理、工程咨询、工程代建；政府采购咨询服务、政府采购代理服务；土地规划服务；节能技术推广服务；环境保护监测；物业管理；知识产权服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（2）安全管理情况
某某管理公司由副总经理姚某平分管安全生产工作，下设总经理工程管理部、监理部、代建部等部门，由工程管理部负责安全生产工作。某某管理公司建立了安全生产领导小组，由副总经理姚某平任组长，陶某、陈某、张某敏等为成员，工程管理部负责安全管理日常工作。天鉴管理公司制定了《总经理安全生产责任制》《总工程师安全生产责任制》《分管副总经理安全生产责任制》《分公司经理安全生产责任制》等制度。
2020年08月26日，某某管理公司设立了某某二期项目监理部，任命张某敏为总监理工程师，陈某良为专业监理工程师，罗某、张某为监理员。监理部编制了《监理规划》《监理细则》《总监理工程师安全责任制》《安全生产管理相关制度》制度。
3.某某建设公司概况
（1）某某建设公司基本情况
某某建设公司成立于2014年3月12日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为易某忠，经营范围包括房屋建筑；装饰装修；土石方工程；市政公用工程；机电安装；钢结构；地基基础；土地整理；消防设施；建筑幕墙；园林绿化。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有建筑工程施工总承包壹级资质。
（2）安全管理情况
某某建设公司由总经理肖某负责公司全面生产工作。公司设立安全生产领导小组，明确安全生产管理部门，并设立兼职安全员。公司建立安全生产责任制，并制定安全生产教育培训计划及《安全检查制度》《隐患排查治理制度》《安全生产奖惩考核》《工程事故管理制度》《安全生产检查制度》《安全专项施工方案管理办法》《项目技术交底管理制度》等制度。
2020年9月7日，某某建设公司成立某某二期项目部，任命汪某龙为项目经理，王某为项目技术负责人，肖某华为质量员，宾某为施工员，李某、孔某海、邓某为安全员。2021年7月29日项目经理由汪某龙变更为张某二。项目部编制了《安全检查及隐患排查制度》《安全技术交底制度》《安全教育培训制度》《安全生产事故报告处理制度》《安全生产应急救援制度》《重大危险源管理制度》《危险源辨识和分险评价表》等安全管理制度，制定了《架子工安全操作规程》《砌筑工安全操作规程》等操作规程。
（3）劳务分包情况
2020年9月1日，某某建设公司与某某建筑公司签订《建设工程施工作业分包合同》，将某某2#、3#及5#栋住宅建设工程中的砌筑、钢筋、抹灰、混凝土作业、模板分包给某某建筑公司施工，具体作业内容为从基础清槽至房屋建砌筑、内外抹灰，按436元／㎡进行结算。该合同中约定了双方的安全管理责任。
4.某某建筑公司概况
（1）某某建筑公司基本情况
某某建筑公司成立于2018年5月15日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为李某风,经营范围为建筑劳务分包、脚手架劳务分包、提供施工设备服务等，公司具有建筑业企业资质证书、安全生产许可证。
（2）安全生产管理情况
某某建筑公司由法定代表人李某风负责公司及某某二期项目的全面工作。未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。
2020年9月17日，某某建筑公司成立某某二期项目部，口头任命罗某财为现场负责人，罗某武为专职安全员，周某科为施工员，陈某林为泥工班组长。班组长每日作业前检查作业人员安全帽等劳动防护用品佩戴情况。
（3）陈某旭劳务合同签订情况
2022年3月25日，某某建筑公司与陈某旭签订劳务合同，约定陈某旭自2022年3月1日至12月31日在湘潭某某项目从事泥工工作。
二、相关部门履行安全生产监督管理职责情况
湘潭市建设工程质量安全监督站经开区监督组按照《工程质量监督工作导则》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等规范标准对该项目进行监督及相关服务工作。一是对项目制定了监督计划和方案并严格按方案开展了相关工作；二是对项目开展了每月不少于一次的监督检查，主要抽查了项目各方责任主体质量安全行为、工程实体质量、施工安全生产、文明施工等工作；三是监督检查所发现的问题均以当场交办和书面方式告知了相关责任主体。累计质量管理安全生产考评10次，共发出限期整改通知单5份，暂时停工整改通知单5份，申报联动执法1次；四是监督过程中共计提出涉及关键岗位人员到岗履职、工程实体质量、安全生产、文明施工、环保创文创卫等各类问题约62个，项目施工单位（相关责任单位）均按要求进行了整改，项目监理单位、建设单位已通过复查并签章认可。
三、事故发生经过及相关情况
（一）事故发生经过
2022年4月28日8时左右，某某建筑公司泥工班组作业人员陈某旭、张某林、罗某花、朱某云等人对某某二期项目2#栋地下室负一层合用前室东侧与强电井相连通的门洞上方墙体进行砌筑作业。朱某云负责站在门式脚手架上砌墙，罗某花负责向门式脚手架上递灰，陈某旭、张某林负责先用斗车运砖，再一起将砖堆码在门式脚手架上。9时20分左右，陈某旭为了方便后续递砖，准备爬上门式脚手架整理堆码的砖头。当陈某旭从门式脚手架短边一侧爬到第二级横杆（距地面垂直高度约1.1m）时，突然失去意识且四肢未作任何保护动作，后仰坠落至地面，嘴角歪斜、口吐白沫、昏迷不醒。后仰坠落过程中，安全帽脱离头部。
（二）现场勘查情况
事故现场位于某某二期项目2#栋地下室负一层合用前室东侧与强电井相连通的门洞部位，在该位置放置一套门式脚手架（又名“门式梯形架”）用于砌筑门洞（门洞高约2.2m）以上墙体。门式脚手架长1830㎜、宽950㎜、高1730㎜，门式脚手架短边方向两侧设置两级横杆，第一级横杆离地面垂直高度0.6m，第二级横杆离地面垂直高度1.1m。门式脚手架架体连接可靠，两侧满设交叉支撑，交叉支撑与门架立杆上的锁销已锁牢，符合《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》JGJ/T128-2019的相关规定，未存在相关物的不安全状态。
（三）应急救援情况
事故发生后，正在附近进行安全检查的某某建筑公司安全员罗某武、斌辉建设公司安全员李某立即赶到现场，罗某武于2022年4月28日9时37分左右拨打120急救电话，市中心医院急救人员于9时51分左右赶到现场，并于10时09分将伤者陈某旭送至市中心医院进行救治。市中心医院于当日15时20分左右至19时20分左右对陈某旭进行开颅手术。5月5日上午，市中心医院对陈某旭进行腰椎穿刺置管引流的二次手术，术后陈某旭病情加重，于当日18时15分左右宣告陈某旭死亡。
（四）事故报告情况
事故发生后，李某于2022年4月28日9时49分左右拨打电话向某某建设公司项目经理张某二上报事故情况，同时于9时57分左右拨打电话向某某建设公司质安部经理谢某军上报事故情况。谢某军接到报告后立即前往向某某建设公司总经理办公室向总经理肖某报告事故情况，肖某要求立即抢救伤员并要求谢某军立即从长沙赶赴湘潭协调医疗救援工作。2022年5月5日，某某建筑公司现场负责人罗某财得知陈某旭抢救无效死亡后，立即于当日18时27分左右拨打电话向张某二报告。张某二立即与李某驱车赶往市中心医院核实情况，李某于19时07分向谢某军报告。谢某军接到报告后于19时24分拨打电话向肖某报告，肖某指示立即向应急、住建等部门报告事故情况。
2022年5月5日20时09分左右，市中心医院应急办向市应急指挥中心报告陈某旭抢救无效死亡的情况。市应急指挥中心立即指派应急、住建等部门赶赴现场开展调查，同时于21时22分左右将事故情况通报市公安局110指挥中心，市公安局110指挥中心立即指派九华公安分局刑事技术民警、值班民警赶赴现场开展相关调查工作。
（五）善后处置情况
事故发生后，某某建筑公司积极组织死者家属就经济补偿及善后事宜进行协商，于2022年5月8日签定补偿协议。至此，善后工作结束。
四、事故原因分析和性质认定
（一）事故原因分析
1. 2021年12月5日，陈某旭在隆回县金石桥镇五罗村卫生室就诊病历证实，陈某旭自诉左侧麻木，头晕好转。陈某军证实其父亲陈某旭去年年底曾经有过晕厥、眩晕现象，当时在村卫生室就医，医师分析病因是“三高”问题引起的脑梗，但病情较轻，吃药后病情有所缓解，未引起重视，未去大医院做全面检查。
2.2022年3月22日，陈某旭在湘潭湘华医院病历证实，陈某旭自诉于一周前，无明显诱因下出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，自行休息后，上诉症状可缓解，未予重视，2天前上诉症状加重，休息后未缓解。湘华医院测得陈某旭血压为186/120mmHg,结合陈某旭病史、临床症状描述及体格检查，初步诊断结果为高血压3级，极高位组，同时不排除“脑梗死”的可能，建议陈某旭到上级医院进一步行头颅CT检查确诊。陈某旭拒绝湘华医院门诊留观及购买降压药物治疗。（详见附件5）
3.现场共同作业的张某林、罗某花、朱某云及接到事故报告后赶到现场的罗某武、李某、罗某财等目击证人描述，陈某旭从门式脚手架短边一侧爬到第二级横杆（距地面垂直高度约1.1m）时，突然失去意识且四肢未作任何保护动作，后仰坠落至地面，嘴角歪斜、口吐白沫、昏迷不醒。
4.法医学专家组分析意见为高血压突发脑血管意外的情况在临床上时有发生。但在此事件中因未对陈某旭进行尸体解剖及病理切片检验等，缺乏客观依据，因此无法认定陈某旭真实坠落原因。
（二）性质认定
综上所述，事发现场未存在物的不安全状态，结合陈某旭生前临床病例、坠落现场目击者的描述及法医学专家的分析意见，综合分析陈某旭系突发疾病导致坠落的可能性较大。
事故调查组依据事故调查情况，综合法医学专家分析意见，认定湘潭经开区某某二期项目“4·28”坠落事故是一起非生产安全责任事故。
五、调查中发现的其他问题
某某建筑公司履行安全生产主体责任存在的问题
1.主要负责人履行安全生产管理职责不到位。
某某建筑公司未按《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等。
2.教育、监督作业人员按照使用规则佩戴安全帽不到位。
一是某某建筑公司未制定安全教育培训计划，日常口头教育作业人员正确佩戴劳动防护用品后未及时进行考核，未建立教育培训档案并如实记录教育培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；二是安全管理人员每日作业前检查作业人员安全帽等劳动防护用品佩戴情况，但未实时监督陈某旭安全帽正确佩戴情况。陈某旭在后仰坠落过程中，安全帽或因未系紧下颚带而脱离头部。
六、责任认定和处理建议
1.某某建筑公司未按规定对作业人员正确佩戴安全帽进行安全教育培训并考核，未建立教育培训档案并如实记录教育培训时间、内容、参加人员以及考核结果。系未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，建议由湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。
2.李某风，女，某某建筑公司法定代表人，具有安全生产考核合格证书。李某风作为某某建筑公司法定代表人、实际控制人，未按《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。系生产经营单位的主要负责人未履行规定的安全生产管理职责，建议由湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。
七、事故防范和整改措施建议
（一）某某建筑公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任。
一是要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
二是要加强正确佩戴、使用劳动防护用品的安全教育培训，使作业人员掌握劳动防护用品的使用规则，并在实践中监督、指导作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况
三是及时采取有效措施关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，严格落实岗位安全生产责任，防范和避免因从业人员行为异常从而导致事故发生的情况。
四是事故发生后要保护好现场，及时向应急管理部门、住建部门报告的同时，要及时拨打110报警，经公安机关调查并通报调查结果及初步判断死亡原因，对死亡原因存疑的，及时沟通死者家属申请尸体解剖并查明真实死亡原因。
（二）某某建设公司要督促分包单位切实落实安全生产管理。
某某建设公司要严格督促分包单位加强对作业人员的安全教育培训，树牢分包单位作业人员安全意识。进一步按照建设工程施工作业分包合同约定强化对分包单位的安全生产工作进行考核，促使分包单位作业人员遵章守纪。定期进行安全检查，发现各类安全问题时，应及时督促分包单位整改到位，消除事故隐患。
（三）湘潭市建设工程质量安全监督站要全面加强安全生产监督管理。
湘潭市建设工程质量安全监督站要全面落实安全生产监督管理职责，加强督促项目总包单位、监理单位对分包单位（含专业分包和劳务分包）的日常管理。一是要检查总包单位、监理单位对分包单位相关资质、人员审查情况；二是要抽查总包单位、监理单位对分包单位相关的管理制度及落实情况；三是要通过监督执法倒逼施工总承包单位及分包单位全面履行安全生产主体责任。
湘潭经开区某某二期项目“4·28”
坠落事故调查组
2022年7月27日