湘潭经开区湖南某某

桥梁科技股份有限公司“5·23”

物体打击事故调查报告

2022年5月23日14时18分左右，湘潭经开区湖南某某桥梁科技股份有限公司进行UHPC（超高性能混凝土）模型挂板实验时发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2022年6月21日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员进行立案监督，并报告市纪委监委。2022年6月15日，委托湘潭大学土木工程力学学院廖某荣（高级工程师）牵头，张某兵（副教授）、彭某忠（高级工程师）等专家组成专家组进行技术鉴定。专家组于2022年7月11日形成《湘潭经开区湖南某某桥梁科技股份有限公司“5•23”物体打击事故技术鉴定报告》。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

一、事故有关情况

（一）相关单位情况

1.湖南某某桥梁科技股份有限公司概况

（1）湖南某某桥梁科技股份有限公司基本情况

湖南某某桥梁科技股份有限公司（以下简称“某某公司”）成立于2014年，为股份有限公司，法定代表人为张某，经营范围为钢结构、超高性能混凝土工程设计、检测、施工、维护；特种新型工程材料研发、生产、销售；桥梁工程技术咨询、服务；专业机械设备设计、租赁及销售；土木建筑工程研究服务；新材料技术推广；从事货物及技术的进出口业务等。公司具有建筑业企业资质证书—公路路面工程专业承包叁级、建筑业企业资质证—特种工程（结构补强）专业承包不分等级。

（2）安全生产管理情况

某某公司由吴某印担任总经理主持全面工作，张某兼副总经理分管公司生产工作，总经理助理兼工程部长李某分管安全工作。公司设立安全生产领导小组，明确工程部负责安全生产工作，工程部陆某帝为专职安全员。公司建立安全生产责任制，制定《安全生产管理制度》《安全生产教育、培训制度》《安全生产交底制度》《安全检查、事故隐患排查治理制度》《安全生产风险管控制度》《危险源辨识管理制度》《行车吊装操作规程》《龙门吊操作规程》等制度。

（3）死者基本情况

陈某姣，男，殁年33岁，2022年4月19日与某某公司签订《员工劳动合同》，工作岗位为材料厂生产操作员兼仓库管理员。

2.广州某某艺术股份有限公司概况

（1）广州某某艺术股份有限公司基本情况

广州某某艺术股份有限公司（以下简称“某某艺术公司”）成立于2005年，为股份有限公司，法定代表人为冯某，经营范围为雕塑工艺品制造；花画工艺品制造；漆器工艺品制造；金属工艺品制造；材料科学研究、技术开发；建筑材料设计；古建筑工程服务；景观和绿地设施工程施工；工艺品批发；美术品批发(象牙及其制品除外)。公司具有建筑装饰工程设计专项乙级资质证书及钢结构工程专业承包三级、建筑幕墙工程专业承包二级、建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级等建筑业企业资质证书。

（2）安全生产管理情况

某某艺术公司由法定代表人冯某担任总经理主持全面工作，技术副总经理舒某分管公司生产和技术工作，技术总监戴某分管安全工作，明确综合部负责安全生产工作。公司建立了《隐患排查治理管理制度》《劳动防护用品管理程序》《员工工伤保险管理制度》《风险评估和控制管理制度》《警示标志和防护装置管理制度》《设备设施管理制度》《设计项目管理办法》等管理制度。

（二）UHPC模型挂板设计及生产情况

某某公司负责组织UHPC模型挂板的实验及研发工作，其母公司中路新材(广州)科技股份有限公司派汤某、林某用等两人到某某公司任业务代表，负责联系UHPC模型挂板的设计和生产工作。某某公司总经理吴某印安排机材部部长李某波组织作业人员与汤某、林某用一起进行UHPC模型挂板实验。2022年3月份左右，汤某联系其朋友某某艺术公司副总经理舒某，口头委托（未签订书面合同及安全管理协议）舒某设计并免费生产几块UHPC模型挂板用于实验。双方约定UHPC模型挂板的运输及实验安装由某某公司负责。

2022年4月7日，舒某带着汤某找到某某艺术公司设计绘图部设计师黎某彬，汤某口头向黎某彬说明了UHPC模型挂板的尺寸、造型效果和试验样板的用途，并提供广阳湾大桥的设计图纸给黎某彬，向黎某彬表明该图所标红色区域为UHPC模型挂板将要挂的区域（详见图1）；同时画了一张草图给黎某彬，希望黎某彬按照草图设计UHPC模型挂板的外形（详见图2）。

 

（图1：汤某提供给黎某彬的广阳湾大桥的设计图纸）

 

（图2：汤某提供给黎某彬的UHPC模型挂板的外形草图）

黎某彬按照汤某给的信息和参考图纸，未进行结构计算就制作了一份“实验样板生产图”（详见图3）及一份“实验样板安装图”（详见图4）；未进行承载力的验算就在“实验样板生产图”上设计三个M12X55预埋安装起吊套筒。“实验样板生产图”未经某某艺术公司及相关注册执业人员加盖相应的图章和签字，就交给某某艺术公司生产部副部长陈某兴进行生产。

 

（图3：实验样板生产图）       

（图4：实验样板安装图）

陈某兴根据黎某彬设计的“实验样板生产图”进行生产时，认为UHPC模型挂板太长，存在弯折开裂风险，经请示舒某同意后就在UHPC模型挂板内加装了钢筋笼。陈某兴生产了三块用于实验的UHPC模型挂板后，UHPC模型挂板（三个M12X55起吊套筒内未安装吊环）从某某艺术公司运送抵达某某公司九华基地。

2022年5月21日、23日，林某用先后两次通过微信向陈某兴咨询UHPC模型挂板的吊装事宜。陈某兴通过微信告诉林某用购买三个吊环拧入UHPC模型挂板上的三个M12X55起吊套筒内（详见图5）。

 

（图5：林某用与陈某兴微信聊天记录）

二、相关部门履职情况

湘潭经开区应急管理局按照三年全覆盖的要求和计划，于2020年9月1日依法对某某公司进行执法检查，发现安全隐患4条，开具了安监执法科责改〔2020〕xtsjkqlj23号责令限期整改指令书，要求某某公司于2020年9月29日前完成整改。2020年10月16日，经对某某公司复查验收合格，经开区应急管理局开具了安监执法科复查〔2020〕xtsjkqlj31号整改复查意见书，同时对该公司焊工无证上岗作业情况进行了立案调查，查实情况后进行了6000元（陆仟元整）的行政处理。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年5月23日，李某波因故请假遂委托机材部兼职安全员周某平负责吊装现场安全管理。当日14时左右，周某平、熊某文（机材部行车操作员）、徐某炎（机材部工人）等人用2条钢索和1条帆布吊带分别连接三个拧入M12X55起吊套筒的吊环（详见图6）。

 

（图6：起吊前吊点设置情况）

熊某文认为UHPC模型挂板体积过大而不敢操作龙门吊进行起吊，周某平遂接过行车遥控器进行起吊。因壁挂系反倾斜角73°，周某平、熊某文等人采用手推的方式均不能使UHPC模型挂板就位。周某平遂叫来某某公司材料厂的吴某龙、陈某姣、张某前等工人前来协助用手推UHPC模型挂板。在推UHPC模型挂板过程中， UHPC模型挂板上的三个M12X55起吊套筒脱落， UHPC模型挂板坠落将陈某姣击倒并压在地面上。

（二）现场勘查情况

UHPC模型挂板壁挂斜板长约10米；斜边高约2.2米，反倾斜角度73°，壁挂斜板斜面共14个挂点。UHPC模型挂板长约4.8米、宽约0.52米、高约1.8米、重约1.5吨。吊点设计是在UHPC模型挂板上预留三个M12X55起吊套筒，通过拧入吊环形成吊点。采用三点吊装，两侧吊索为钢丝绳、中间吊索为帆布吊带。事故发生后对UHPC模型挂板进行外观检查，发现吊环与吊索连接正常，三处起吊套筒均与挂板结构崩离并完全脱落，呈脆性破坏，（详见图7）。

 

（图7：事故现场）

（三）应急处置情况

事故发生后，周某平于14时19分左右拨打120急救电话，并用龙门吊将UHPC模型挂板从陈某姣身上移开，等待救护车。14时41分左右，市中心医院救护车到达现场，将陈某姣送往市中心医院进行救治。16时06分陈某姣因伤势过重，抢救无效死亡。

（四）事故报告情况

事故发生后，周某平于14时21分左右打电话向某某公司综合部部长杨某志汇报现场情况。14时22分左右，杨某志在办公室口头向总经理吴某印、高级顾问万某强汇报事故情况，随后打电话向副总经理张某汇报事故情况。专职安全管理人员陆某帝于14时41分左右向湘潭经开区应急管理局报告事故情况。

（五）善后处置情况

事故发生后，某某公司积极与陈某姣家属进行协商并于2022年5月26日达成协议。至此，善后工作结束。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1.违章作业。某某公司组织吊装作业时，现场安全管理人员未确保相关操作规程的遵守和安全技术措施的落实；未及时制止作业人员违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》在已吊起UHPC模型挂板下面进行作业的行为。

2.未依规对UHPC模型挂板进行结构设计。某某艺术公司黎某彬设计UHPC模型挂板时，未按照《混凝土结构设计规范》GB50010-2010第3.3.2条之规定对UHPC模型挂板进行结构计算；在“实验样板生产图”上明确标注三个M12X55预埋安装起吊套筒时，未按照《混凝土结构设计规范》GB50010-2010第9.7.7条之规定对该起吊套筒进行承载力验算。

（二）间接原因

1.某某公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）未编制吊装作业施工组织设计。某某公司组织吊装UHPC模型挂板前，未及时辨识吊装作业现场三个M12X55起吊套筒承载力、壁挂斜板反倾斜角度73°等危险因素，未充分考虑施工现场存在的危险因素并编制吊装作业施工组织设计；未将UHPC模型挂板吊装作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业人员。

（2）未签订书面合同及专门的安全管理协议。某某公司口头委托某某艺术公司设计并生产用于实验的UHPC模型挂板时，未与某某艺术公司签订书面合同及专门的安全管理协议，未约定各自的安全生产管理职责。

（3）安全教育培训不到位。某某公司组织机材部、材料厂相关人员开展吊装UHPC模型挂板作业前，安全教育和培训不到位，未保证作业人员具备“严禁在已吊起的构件下面作业”等必要的安全生产知识及严格按照操作规程进行作业的安全意识。

（4）安全检查不到位。某某公司机材部部长李某波请假，指定周某平进行吊装现场安全管理；某某公司专职安全员陆某帝请假，其岗位职责由综合部部长杨某志代理。进行吊装UHPC模型挂板作业时，安全生产管理人员均未对吊装现场进行安全检查。

2.某某艺术公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）未按规定对“实验样板生产图”进行校审。某某艺术公司未按照公司《设计项目管理办法》规定对设计、生产人员进行严格管理。黎某彬设计“实验样板生产图”后，某某艺术公司相关人员未按规定进行审核并在“实验样板生产图”签名及加盖单位公章。

（2）未正确提出防范生产安全事故指导意见。陈某兴生产用于实验的UHPC模型挂板后，通过微信指导林某用在UHPC模型挂板上的三个M12X55起吊套筒内拧入吊环进行起吊作业，未正确提出吊装时防范生产安全事故指导意见。

（三）性质认定

事故调查组认定，湘潭经开区湖南某某桥梁科技股份有限公司“5·23”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

陈某姣，男，某某公司材料厂生产操作员兼仓库管理员。站在已吊起UHPC模型挂板下面用手推UHPC模型挂板，UHPC模型挂板吊点脱落致其死亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）移交司法机关追究刑事责任人员

1.周某平，男，某某公司机材部仓管员、兼职安全员、吊装现场行车实际操作员。未确保某某相关操作规程的遵守和安全技术措施的落实；未及时制止作业人员违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》在已吊起UHPC模型挂板下面进行作业的行为，对该起事故应负直接责任。系安全生产管理人员在生产、作业中违反有关安全管理的规定而发生重大伤亡事故，调查组于2022年7月21日将其涉嫌犯罪的相关材料移交湘潭市公安局九华公安分局调查处理。

2.黎某彬，男，某某艺术公司设计绘图部设计师。设计UHPC模型挂板时，未按照《混凝土结构设计规范》GB50010-2010第3.3.2条对UHPC模型挂板进行结构计算；在“实验样板生产图”上明确标注三个M12X55预埋安装起吊套筒时，未按照《混凝土结构设计规范》GB50010-2010第9.7.7条之规定对该起吊套筒进行承载力验算，对该起事故应负直接责任。系设计人员在生产、作业中违反有关安全管理的规定而发生重大伤亡事故，调查组于2022年7月21日将其涉嫌犯罪的相关材料移交湘潭市公安局九华公安分局调查处理。

（三）建议追究责任的人员

1.张某前，男，某某公司材料厂工人。吊装过程中采用手推UHPC模型挂板进行就位。对该起事故应负主要责任，建议某某公司根据公司有关规定进行处理。

2.吴某龙，男，某某公司材料厂工人。吊装过程中采用手推UHPC模型挂板进行就位。对该起事故应负主要责任，建议某某公司根据公司有关规定进行处理。

3.熊某文，男，某某公司机材部行车操作员。吊装过程中采用手推UHPC模型挂板进行就位。对该起事故应负主要责任，建议某某公司根据公司有关规定进行处理。

4.林某用，男，某某新材(广州)科技股份有限公司派驻某某公司业务代表，负责指导安装UHPC模型挂板就位到壁挂斜板上。进行吊装作业前未申请某某公司制定吊装方案。对该起事故应负重要责任，建议某某新材(广州)科技股份有限公司根据公司有关规定进行处理。

5.杨某志，男，某某公司综合部部长。代替陆某帝履行专职安全员职责。组织某某公司机材部、材料厂作业人员安全教育培训不到位，作业人员违章作业；进行UHPC模型挂板吊装作业时，未到场进行安全检查。对该起事故应负主要领导责任，建议某某公司根据公司有关规定进行处理。

6.李某波，男，某某公司机材部部长。事发当日请假并委托周某平进行吊装现场安全管理。未将吊装作业向总经理助理兼工程部长李某进行报告，未及时督促并参与制定UHPC模型挂板吊装作业施工组织设计。对该起事故应负主要领导责任，建议某某公司根据公司有关规定进行处理。

7.李某，男，某某公司总经理助理兼工程部长，分管安全生产工作，负责编制施工组织设计。组织并督促对机材部、材料厂作业人员安全教育培训不到位；未及时发现UHPC模型挂板吊装作业未制定施工组织设计。对该起事故应负重要领导责任，建议某某公司根据公司有关规定进行处理。

8.陈某兴，男，某某艺术公司生产部副部长。生产用于实验的UHPC模型挂板后，通过微信指导林某用在UHPC模型挂板上的三个M12X55起吊套筒内拧入吊环进行起吊作业，未正确提出吊装时防范生产安全事故指导意见。对该起事故应负重要领导责任，建议某某艺术公司根据公司有关规定进行处理。

（四）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.某某公司进行吊装作业时未确保相关操作规程的遵守和安全技术措施的落实，未编制吊装作业施工组织设计并对作业人员进行交底；未与某某艺术公司签订书面合同及专门的安全管理协议并约定各自的安全生产管理职责；对机材部、材料厂作业人员安全教育培训不到位。系该起事故的责任单位，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

2.吴某印，男，某某公司总经理。组织实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作时未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

3.汤某，女，某某新材(广州)科技股份有限公司派驻某某公司业务代表。将UHPC模型挂板的设计、生产业务口头委托给某某艺术公司，未签订书面合同及专门的安全管理协议，未约定各自的安全生产管理职责。系对其直接负责的其他直接责任人员，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）某某公司要充分汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任。

（1）编制吊装施工组织设计。组织技术人员、施工管理人员、安全管理人员对吊装作业现场开展危险源辨识，全面辨识吊装作业现场的环境、吊物的形状、吊索具的设置等存在的危险因素，根据存在的危险因素有针对性的制定吊装施工组织设计，并提出保证吊装安全的技术措施。吊装作业开始前，将吊装施工组织设计对相关管理人员及作业人员进行交底，同时安排专门人员进行吊装现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（2）签订专门的安全管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责。将业务发包给承包单位后，要与承包单位签订专门的安全管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责，就各自在安全生产管理中权利、义务以及事故发生时的责任承担等问题进行协商确定。

（3）加强安全教育培训。要严格按照制定的安全教育培训制度和培训计划，全面加强对各岗位作业人员的安全教育培训，通过安全教育培训增强作业人员按章办事、严格执行安全生产操作规程、认识生产中的危害因素和掌握生产安全事故的发生规律。

（4）加强安全检查。各级安全生产管理人员要根据生产经营特点，对安全生产规章制度是否健全完善、安全设备设施是否处于正常运行状态、作业人员是否具备应有的安全知识和操作技能、作业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程等安全生产状况进行经常性检查。对检查中发现的安全问题，立即进行处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

（二）某某艺术公司要举一反三，严格执行相关法律法规及国家强制性标准，全面落实安全生产主体责任。

一是要严格执行国家强制性标准开展设计和生产。某某艺术公司设计预埋件、吊环、吊装孔及各种内埋式预留吊具时，应对构件在该处承受吊装荷载作用的效应进行承载力的验算，并应采取相应的构造措施，避免吊点处混凝土局部破坏。

二是设计文件要经过专业注册工程师签字盖章。某某艺术公司要根据相关规定及公司制定的制度对设计文件进行校审，设计文件由相应专业注册工程师按照规定签字盖章后方可生效进行生产。

三是正确提出防范生产安全事故指导意见。某某艺术公司应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。

四是要充分汲取事故教训并举一反三。某某艺术公司要根据此次事故暴露的问题充分汲取教训，全面梳理以往设计并生产的产品，全面排查生产安全事故隐患，杜绝类似事故。

（三）湘潭经开区相关部门要全面履行安全生产监督管理职责。

湘潭经开区要加强安全监督管理，通过安全检查和监督执法等形式，督促企业落实安全生产主体责任、完善安全生产管理制度，确保企业安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，杜绝类似事故。

 

 

                        湘潭经开区湖南某某桥梁科技

                       股份有限公司“5·23”物体打击事故调查组

                                               2022年7月27日