湘潭经开区意茂钢结构经营部

          “4.11”高处坠落事故调查报告

 

 

2022年4月11日20时50分左右，湘潭经开区意茂钢结构经营部员工在湘潭某某机械制造股份有限公司二厂区金工车间东侧进行铆焊作业时发生一起高处坠落事故，伤者赖某斌经抢救无效于2022年5月2日死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2022年5月9日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会,湘潭市公安局九华分局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员进行立案监督，并报告市纪委监委。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.湘潭某某机械制造股份有限公司概况

（1）湘潭某某机械制造股份有限公司基本情况

湘潭某某机械制造股份有限公司（以下简称“某某机械公司”）成立于2005年7月4日，为股份有限责任公司，法定代表人沈某良。经营范围为电气机械及器材、钢结构件的制造和销售，金属材料的销售，装卸搬运服务，仓储服务等。

（2）安全生产管理情况

某某机械公司成立了安全生产委员会，常务副总经理韩某志担任主任，生产副总经理陈某华、安环部部长廖某平及各车间、部门负责人为成员。安全生产委员会办公室设在安环部，具体承担公司日常安全管理工作。公司下设一厂区、二厂区、三厂区，每个厂区明确了分管安全生产的副总，并设置了安全管理员。田某锋任二厂区三车间主任，黄某任三车间安全员

某某机械公司建立《安全生产责任制度》《安全检查及隐患整改制度》《安全奖惩制度》《安全教育培训制度》《相关方HSE（职业健康安环）管理制度》《特种设备安全管理制度》《吊索具安全管理制度》《劳务外包管理办法》等安全生产管理制度，制定了常用吊索具选用手册、起重机械等设备的操作规程。

根据某某机械公司《劳务外包管理办法》，某某机械公司设立了劳务外包管理小组，组长由公司总经理傅某武担任，副组长由人力资源部部长张某军担任。下设外包队管理办公室（以下简称“外管办”），人力资源部具体承担外管办职责，张某军兼任办公室主任。《劳务外包管理办法》规定了劳务外包单位入场的流程。

（3）相关合同签订情况

2022年2月1日，某某机械公司与湘潭经开区意茂钢结构经营部续签《加工承揽合同》，将厂内盾构机钢结构件毛坯制造（含物料转运准备、铆装、焊接、矫正、清整、装配等工序）发包给湘潭经开区意茂钢结构经营部合同中明确了双方的安全管理责任。某某机械公司按照《加工承揽合同》中的约定对意茂钢结构经营部提供了场地、图纸、设备设施及辅助工具，进行了技术交底及安全教育培训，开展了相应的监督、检查、考核及验收等工作。

2.湘潭经开区意茂钢结构经营部概况

（1）湘潭经开区意茂钢结构经营部基本情况

湘潭经开区意茂钢结构经营部（以下简称“意茂经营部”）成立于 2019年3月13日，为个体工商户，经营者为彭某觉，经营范围为钢结构制作、加工、销售及安装服务等。

（2）安全生产管理情况

意茂经营部经营者彭某觉负责全面工作，口头任命彭某意为现场负责人，由彭某意具体管理十名作业人员（含焊工、铆工、打磨工）。意茂经营部未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未全面落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理，未设立兼职安全管理人员。

（3）死者基本情况

赖某斌，男，殁年36岁，事发前为湘潭经开区意茂钢结构经营部铆工（未签订劳动合同）。   

（二）现场勘查情况

事故发生在某某机械公司二厂区的金工车间东侧1号八米立车作业区。中折盾位于1号八米立车一侧，通过1号八米立车对中折盾顶部的铰接密封调整环1（以下简称“密封环”）车定位止口。中折盾直径约6350㎜，高度约2690㎜，共有12个扇形镂空孔，每个扇形镂空孔尺寸长约2920㎜、最宽1512㎜、厚度50㎜，重量约50000㎏。中折盾顶部临边未设置防护栏杆，扇形镂空孔未进行封闭或安装防坠落兜网。（详见下图1、图2）

                            

（图1）                             （图2）

（三）作业组织情况

2022年4月11日17时左右，某某机械公司二厂区焊三车间主任田某锋通知意茂经营部彭某觉晚上安排作业人员到二厂区金工车间1号八米立车区域对中折盾顶部的密封环进行作业，彭某觉立即安排彭某意组织作业人员。当日17时30分左右，彭某意安排铆工赖某斌和焊工黎某雄前往金工车间负责作业。由赖某斌负责拆下密封环，1号八米立车负责对密封环车定位止口，再由赖某斌负责对密封环打磨去毛刺并排好位置，最后由焊工黎某雄负责将密封环焊接在中折盾顶部。              

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月11日19时左右，赖某斌和黎某雄到达二厂区金工车间1号八米立车区域，先由赖某斌拆卸中折盾顶部的密封环。黎某雄因需要等待密封环拆下、车好、打磨并排好位置后才能进行焊接作业，遂自行回焊三车间进行其他作业。当日19时50分左右，赖某斌拆完密封环，并等待1号八米立车车完密封环定位止口后，就对密封环进行打磨去毛刺作业。20时25分左右，赖某斌未通知黎某雄，独自爬上距离地面约2.69米高的中折盾顶部对密封环进行焊接作业。20时50分左右，赖某斌在中折盾顶部作业面移动时，在扇形镂空孔处踏空并向后倾倒，坠落过程中安全帽被砸落，最后坠落在中折盾内部地面上。

（二）应急处置情况

事故发生时，某某机械公司二厂区金工车间员工彭某、汤某德正在1号八米立车附近东侧门口处休息，当汤某德准备回自己的工位时正好看见赖某斌坠落，金工车间附近作业人员许某、韩某欣等人立即赶到现场。20时53分左右，韩某欣立即拨通120救援电话；20时55分左右，金工车间计调员吴某电话报告给焊三车间主任田某锋。在等待救护车过程中，田某锋组织作业人员利用行车将中折盾吊起并支撑牢固。21时9分左右，市中心医院120救护车到达事故现场并将赖某斌抬上救护车送至湘潭市中心医院进行紧急救治。5月2日9时49分左右，赖某斌因伤重抢救无效死亡。

（三）事故报告相关情况

事故发生后，焊三车间主任田某锋接到事故报告后，立即向正在一起开安全生产例会的某某机械公司安环部部长廖某平报告事故情况。当日21时30分左右，廖某平赶往市中心医院协调医疗救援，同时先后于21时44分左右、23时50分左右打电话向某某机械公司副总经理韩某志（分管安全）、某某机械公司总经理傅某武报告事故情况，韩某志、傅某武先后赶到医院协调医疗救援。

2022年4月12日9时13分左右，廖某平通过电话向经开区应急管理局报告事故情况。经开区应急管理局派出工作人员到达事故现场进行现场调查。5月2日9时54分左右，廖某平得知赖某斌因伤重抢救无效死亡的消息后，立即通过电话向经开区应急管理局报告赖某斌抢救无效死亡的情况。

（四）善后处置情况

事故发生后，意茂经营部积极与赖某斌家属进行协商并于2022年5月4日达成协议。至此，善后工作结束。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

1.违章作业。赖某斌未取得特种作业人员资格证书，未系挂安全带，自行代替焊工在高处进行焊接作业，不慎坠落身亡。

2.缺乏安全防护措施。中折盾顶部临边未设置防护措施，扇形镂空孔未采取封堵等防坠落措施。

（二）间接原因

1.意茂经营部履行安全生产主体责任存在的问题

（1）未督促作业人员正确系挂安全带。意茂经营部安排焊工、铆工对中折盾顶部密封环开展铆焊作业时，未教育并监督作业人员在高处作业时必须系挂安全带。

（2）安全教育培训不到位。意茂经营部未组织作业人员开展经常性安全教育培训，未保证作业人员具备高处作业必须系挂安全带的安全生产知识，未履行特种作业人员必须持证上岗的法定职责，未确保作业人员具备良好的安全意识。

（3）未建立全员安全生产责任制和安全生产管理制度。意茂经营部未依据相关法律法规为相关岗位人员制定岗位职责及各自职责范围内对安全生产应负责任的制度，也未建立安全生产规章制度，未对意茂经营部相关岗位人员及作业人员开展安全生产责任制落实情况的监督考核。

（4）生产安全事故隐患排查治理不到位。意茂经营部未建立生产安全事故隐患排查治理制度，安排作业人员前往中折盾顶部对密封环进行铆焊作业前，未对作业现场的危险因素进行辨识和评估并制定相应的管控措施，未采取有效措施及时发现作业现场临边防护、洞口防坠措施落实不到位及焊工离开作业现场、铆工在高处自行进行焊接作业的违章行为。

2.某某机械公司履行安全生产统一协调管理不到位

（1）审查意茂经营部安全生产制度不到位。某某机械公司审查意茂经营部提交的《劳务外包单位评审报告》时，未按照《劳务外包单位评审报告》中规定的项目审查意茂经营部的安全生产制度，就在《劳务外包单位评审报告》签字通过评审。

（2）安全检查不到位。某某机械公司开展安全检查时未及时发现意茂经营部未建立必要的安全生产制度和操作规程；安排意茂经营部到金工车间进行铆焊作业后，未及时排查并发现意茂经营部作业场所临边防护和洞口防坠落措施不到位、意茂经营部安排的焊工离开作业区域且无作业资质的铆工未系挂安全带进行高处焊接作业的安全问题。

（三）性质认定

事故调查组认定，湘潭经开区意茂钢结构经营部“4.11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

赖某斌，男，意茂经营部铆工。赖某斌未取得特种作业人员资格证书，未系挂安全带，自行代替焊工在高处进行焊接作业，不慎坠落身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

1.黎某雄，男，意茂经营部焊工。意茂经营部安排前往二厂区金工车间开展焊接作业期间自行离岗。对该起事故应负主要责任，建议意茂经营部根据有关规定对其进行处理。

2.彭某意，男，意茂经营部现场负责人。安排作业前未对作业现场进行危险源辨识并制定相应管控措施，未监督作业人员系挂安全带。对该起事故应负重要责任，建议意茂经营部根据有关规定对其进行处理。

3.张某军，男，某某机械公司人力资源部部长。审核田某锋提交的意茂经营部《劳务外包单位评审报告》时，未严格核查把关，就签字通过审核。对该起事故应负主要领导责任，建议某某机械公司根据公司有关规定对其进行处理。

（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.意茂经营部未建立安全生产规章制度、未监督作业人员按照使用规则系挂安全带、安全生产教育和培训不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

2.田某锋，男，某某机械公司焊接三车间车间主任。未严格按照《劳务外包单位评审报告》中规定的项目审查意茂经营部的安全管理制度；开展安全检查时未及时发现意茂经营部未建立必要的安全生产制度和操作规程；安排意茂经营部前往金工车间进行铆焊作业后，未及时排查意茂经营部作业场所临边防护和洞口防坠落措施不到位、意茂经营部安排的焊工离开作业区域且无作业资质的铆工未系挂安全带进行高处焊接作业的事故隐患。系未生产经营单位的其他负责人未履行安全生产管理职责，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）意茂经营部要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。

（1）建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。根据新修订的《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规的相关规定，建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。同时结合本单位的实际情况和生产作业内容，建立必要的安全生产规章制度和操作规程。配齐安全生产管理人员，保证各项安全生产管理制度和操作规程落实落地，确保安全生产。

（2）加强安全教育培训。根据本单位制定的安全教育培训制度和培训计划，结合各个岗位特点，科学、合理安排教育和培训工作，让每个作业人员熟知相关的安全生产制度、安全操作规程和岗位职责，确保从业人员按章办事，强化正确佩戴劳动防护用品的意识。

（3）完善生产安全事故隐患排查治理制度。排查在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上存在的缺陷等事故隐患，制定并落实相应的生产安全事故隐患治理措施。杜绝作业现场安全防护不到位、作业人员违章作业的生产安全事故隐患。

（二）某某机械公司要进一步加强对外包单位的管理。

（1）加强对外包单位的统一协调及管理。某某机械公司要严格按照公司制定的《劳务外包管理办法》审查外包单位必要的安全生产条件，根据外包单位承担的作业内容，及时督促外包单位根据实际情况制定确保安全生产的制度和操作规程。同时，要根据与外包单位签订安全管理协议或约定，进一步加强对外包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（2）严格履行安全生产管理职责。某某机械公司主要负责人及各岗位其他负责人、安全生产管理人员要严格按照相关法律法规及岗位职责履行安全生产管理职责，确保安全生产，杜绝类似事故。

（三）湘潭经开区管委会要进一步履行安全生产监督管理职责。

一是要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，认真贯彻落实国、省、市关于安全生产工作的决策部署，坚持问题导向、目标导向和结果导向，切实提升安全管理能力和水平。

二是要严格按照《湘潭经济技术开发区安全生产工作责任清单》（潭经安委发〔2020〕20号）全面督促产业发展局、应急管理局按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须” 原则，对全区工矿商贸生产经营单位履行安全生产行业监管责任和综合监管责任。

三是要严格按照《工贸行业企业外包项目安全管理专项整治方案》（潭经安委发〔2022〕3号）要求开展好外包项目安全管理专项整治行动，推动企业落实安全生产主体责任。对工作不力的单位和个人按照相关规定严肃问责追责。

 

 

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               “4.11”高处坠落事故调查组

                                                2022年6月28日