湘潭经开区湖南XXXX科技有限公司 “4·11”高处坠落事故调查报告

　　2023年4月11日18时30分许，湘潭经开区湖南XXXX科技有限公司发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约148.8万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2023年4月17日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会、市公安局（指派九华公安分局派员参加）、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市纪委监委（指派湘潭经开区纪工委监工委派员参加）对事故调查组的工作进行监督（调查组成员名单见附件1）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　　事故调查组认定，湘潭经开区湖南XXXX科技有限公司“4·11”高处坠落事故是一起因从业人员违章作业等原因造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故有关情况

　　（一）相关单位情况

　　1、湖南XXXX科技有限公司概况

　　（1）湖南XXXX科技有限公司基本情况

　　湖南XXXX科技有限公司（以下简称“XX公司”）成立于2020年8月6日，系有限责任公司，法定代表人童X（注册地址：湘潭经开区立志路38号，统一社会信用代码91430300MA4RK7B74E，注册资本叁佰壹拾万元整）。经营范围：工程和技术研究和试验发展；机械设备的研发；工程技术咨询服务；机械零部件加工；金属废料和碎屑加工处理；再生资源回收与利用（含金属）；建材、五金产品、其他机械设备及电子产品的批发；信息技术咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　XX公司目前有员工约20人，童X主持全面工作，公司下设生产部、财务部、营运部等部门，生产部负责公司安全生产工作，侯X明为生产部长，李X为专职安全员。

　　（2）安全生产管理情况

　　XX公司成立了童X任组长、李X任副组长，侯X明等人为成员的安全生产领导小组，制定了《各岗位操作规程及职责》《行车维修保养相关规定》《高空作业管理制度》《劳动用品管理制度》《安全检查制度》《关于构建安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制实施方案》等。XX公司定期对公司的特种设备进行了维护，并多次与湘潭市雨湖区环球起重机电产品供应站发生特种设备维护的业务合作关系，但从未签订业务合同与安全管理协议。

　　2、湖南大融智能科技有限公司概况

　　（1）湖南大融智能科技有限公司基本情况

　　湖南大融智能科技有限公司（以下简称“大融公司”）成立于2016年12月6日，系有限责任公司，法定代表人童X（住所：湖南省长沙市岳麓区望城坡街道三里垅湘华小区第四栋102号，统一社会信用代码91430104MA4L82JJ9A，注册资本壹仟零捌拾壹万元整）。经营范围：建筑工程用机械销售；机械设备销售；建筑工程用机械制造；电工机械专业设备制造；机械电气设备销售；电机制造；再生资源加工；汽车销售；金属材料制造；金属材料销售；金属结构制造；生产性废旧金属回收；金属矿石销售；有色金属合金销售；再生资源销售；金属废料和碎屑加工处理；洗车设备销售；洗车设备制造；金属制品研发；金属制品修理；金属制品销售；电子专用材料研发；工艺美术品及收藏品批发（象牙及其制品除外）；建筑材料销售；家具销售；汽车装饰用品销售；电器辅件销售；汽车零配件批发；机械零件、零部件销售；企业管理咨询；工程管理服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（2）安全生产管理情况

　　XX公司和大融公司，系两块牌子、一套人马，日常安全管理相互交叉，同步运行。

　　（3）合同签订情况

　　2022年3月1日，大融公司根据日常生产经营实际情况，与XX公司签订了《设备设施租赁合同》，将事发的20t电动葫芦桥式起重机（以下简称“行车”）、液压板料折弯机、重型数控等离子火焰切割机等设备设施出租给了XX公司，并签订了《安全生产管理协议》，约定XX公司对承租设备设施的保养、检修、维修等项目的安全施工及参与施工作业人员的安全负责。

　　3、湖南卓迪机械有限公司概况

　　（1）湖南卓迪机械有限公司基本情况

　　湖南卓迪机械有限公司（以下简称“卓迪公司”）成立于2011年4月26日，系有限责任公司，法定代表人王俊东（注册地址湘潭市九华经济示范区纬二路以北伏林路7号，统一社会信用代码914303005743047838，注册资本伍佰万元整）。经营范围：陶瓷机械、环保机械、石材机械的制造、销售；结构件加工、销售；轴承生产、加工及销售；机械加工、制作及销售；设备租赁、不动产租赁、场地租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（2）合同签订情况

　　2021年6月1日，卓迪公司分别与XX公司、大融公司签订了厂房租赁合同，明确了双方安全管理职责和租赁期间的物业管理事项，约定“租赁期间的喷漆房、行吊维修管理均由承租方负责”。

　　（二）事发设备有关情况

　　事故设备为20t行车（型号LH20-25.55A3），位于大融公司1号车间入口处，2015年1月4日投入使用并办理了特种设备使用登记，设备代码：41904133820140016，注册代码：41904303502014080001，登记证编号：起19湘C0018（17）。设备检验日期为2021年11月25日，下次检验日期为2023年11月。

　　（三）死者基本情况

　　谢X梅，男，殁年41岁，维修工，未与XX公司或何X阳（湘潭市雨湖区环球起重机电产品供应站法定代表人李燕之子）签订劳动合同。

　　二、事故发生经过及相关情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年4月1日，安全员李X口头报告童X大融公司厂房内的20t行车出现故障，亟需进行处理。经童X口头同意后，李X联系何X阳对行车进行了检查，确定需更换该行车减速机，XX公司便从行车生产厂家河南省喜德力起重设备有限公司购置了原厂减速机。4月10日，李X通过电话和微信联系何X阳安装减速机，双方通过微信约定安装费用800元，但双方未签订业务合同和安全管理协议。当日，何X阳电话联系维修工谢X梅一同赴XX公司进行行车减速机安装作业。

　　2023年4月11日9时许，何X阳和谢X梅到XX公司开展行车减速机安装作业，XX公司安排电工罗X军负责在地面通过绳索配合传递作业工具。18时34分许，谢X梅在作业过程中从行车上不慎坠落至地面（行车距离地面垂直高度约8米）。

　　（二）事故现场情况

　　事故发生地为大融公司1号厂房南一跨西一台20t行车，行车护栏长度约22.8米，高度约1.1米，护栏入口宽度约0.45米（详见图1）。

　　

　　（图1）

　　三、事故应急处置及评估情况

　　（一）应急处置情况

　　何X阳在行车上听到罗X军的呼声后发现谢X梅坠落至地面，并于18时39分许拨打了120急救电话。19时许，120医护人员赶至事故现场，谢X梅经现场抢救无效，医护人员当场宣布其死亡。

　　（二）事故信息接报及响应情况

　　2023年4月11日19时20分，市应急指挥中心接湘潭市中心医院应急办事故信息报告后，迅速调度110、120、湘潭经开区安监局核实事故情况。随后，应急、市场监管和公安部门赶赴事故现场开展相关调查处置工作。

　　（三）事故报告情况

　　2023年4月11日18时37分，XX公司罗X军通过电话向童X、李X报告了事故情况，童X和李X立即赶至现场进行处置。19时19分，童X核实了事故现场情况后向湘潭经开区安监局负责人如实报告了事故情况。19时20分许，湘潭经开区安监局通过电话调度童X进一步核实事故情况。

　　（四）善后处置情况

　　2023年4月16日，XX公司与谢X梅家属进行善后协商，经双方协商一致并签订了赔偿协议，由XX公司赔偿谢X梅家属120万元，事故善后工作结束。

　　（五）事故应急处置评估情况

　　事故发生后，XX公司积极组织现场救援，能向应急部门和赶到现场的调查人员如实描述事故情况，伤者经抢救无效死亡后也及时向应急等相关部门报告了事故情况。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　违章作业：谢X梅在对20t行车进行安装减速机作业时，违反XX公司制定的《行车维修保养相关规定》[1]《高空作业管理制度》[2]，未佩戴安全带、安全帽，不慎高处坠落身亡。

　　（二）间接原因分析

　　XX公司履行安全生产主体责任存在的问题：一是未与何X阳签订劳动合同或业务合同，也未签订专门的安全生产管理协议[3]；二是在作业之前，XX公司未对何X阳、谢X梅开展安全生产教育培训和安全技术交底，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程[4]；三是未给何X阳、谢X梅提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，也未监督、教育何X阳、谢X梅按照使用规则佩戴、使用[5]。

　　五、监管部门履职情况

　　湘潭经开区安监局按照《湖南省应急管理厅关于推进安全生产分类分级监管执法的指导意见（试行）》要求，定期组织开展安全监管执法。2020年9月28日，湘潭经开区安监局执法人员依法对XX公司进行了执法检查，主要检查了：主要负责人履职、安全教育培训、事故隐患排查治理、生产安全事故应急救援预案、设备保养维护、劳保防护用品发放等内容，发现XX公司存在5项安全生产隐患问题，并下达了责令限期整改指令书，要求XX公司于2020年10月29日前整改到位。2020年11月5日，湘潭经开区安监局执法人员对XX公司进行了复查，该企业已全部整改完毕。截止2022年11月，市应急管理局不再委托湘潭经开区安监局进行执法，湘潭经开区安监局也未收到该企业的安全生产违法行为举报信息，也未将该企业纳入2021年度、2022年度监督检查计划。

　　根据《安全生产法》《湘潭市应急管理局关于开展工贸企业安全设施设计诊断工作的通知》等法律法规及相关文件要求，湘潭经开区安监局督促该公司完成了安全设施设计诊断，应急预案备案，风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制等工作。经市纪委监委审查认定，湘潭经开区安监局履职到位。

　　六、有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）依法不再追究责任人员

　　谢X梅，男，系受何X阳邀请，临时前往XX公司的行车维修工。谢X梅在对20t行车进行减速机安装作业时未穿戴安全带、安全帽，不慎高处坠落。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.童X，男，XX公司法定代表人，未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除高处作业人员不佩戴劳动防护用品的生产安全事故隐患，对该起事故负主要负责人责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[6]，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

　　2.XX公司未与临时雇佣的行车维修工何X阳、谢X梅签订劳动合同或业务合同，也未签订专门的安全生产管理协议，未约定双方安全责任；未对何X阳、谢X梅进行安全生产教育和培训；何X阳、谢X梅在对20t行车进行安装减速机作业前，XX公司未提供符合国家标准或者行业标准的安全带，也未监督教育何X阳、谢X梅按照使用规则佩戴、使用，系该起事故的责任单位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国劳动合同法》第十条和《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、第二十八条、第四十五条，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

　　（三）其他处理建议

　　1.李X，男，XX公司安全员。未对何X阳、谢X梅进行安全生产教育和培训；未及时制止和纠正何X阳、谢X梅高处作业不佩戴劳动防护用品的违章作业行为，对该起事故应负重要责任，建议XX公司根据公司有关规定对其进行处理。

　　2.何X阳，男，XX公司临时雇佣的行车维修工。组织谢X梅在无可靠防护的高处进行行车减速机安装作业时，未监督谢X梅穿戴劳动防护用品，对该起事故应负重要责任，建议XX公司根据公司有关规定对其进行处理。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　（一）XX公司应深刻汲取事故教训，切实落实本单位安全主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故。一是要加强对临时雇佣人员的安全管理，及时签订劳动合同，明确岗位职责，全面推动落实全员安全生产责任制，加强监督考核。同时，要加强对业务分包单位的安全管理，及时签订业务合同与安全管理协议；二是要制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强从业人员安全生产教育培训和技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是要按照国家标准或者行业标准为从业人员配备劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，防止类似事故；四是要进一步加强安全风险防控与隐患排查治理，及时完善行车维保作业过程中的防坠落措施。

　　（二）市场监管部门要进一步加强对特种设备领域的安全监管。要严格按照《特种设备安全监督检查办法》和年度执法计划要求，认真落实“双随机、一公开”监管执法。同时，要按照《湘潭市“厂中厂”“园中园”安全生产管理规范（试行）》要求，加强对“厂中厂”“园中园”特种设备生产和使用情况的安全监察，督促特种设备生产单位和使用单位严格落实企业特种设备安全主体责任，完善特种设备安全管理制度和操作规程，切实做好特种设备隐患自查自纠。此外，要提升对特种设备施工告知的抽查比例，加大抽查力度，严肃查处特种设备生产（含安装、改造、修理）过程中的违法违规行为。

　　（三）湘潭经开区管委会要进一步加强对“园中园”、“厂中厂”监督检查工作。

　　

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