2023年7月20日上午8时10分许，湘潭经开区XXXXX建设项目1号厂房五区进行屋面底板安装时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，报请湘潭市人民政府批准，于2023年8月10日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会、市公安局（指派雨湖公安分局派员参加）、市住建局、市总工会为成员单位的事故调查组，邀请宁乡市人民政府派员参加。同时邀请市纪委监委（指派经开区纪工委监工委派员参加）介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湘潭经开区XXXXX建设项目“7·20”高处坠落事故是一起因作业人员违章作业，生产经营单位安全生产主体责任履行不到位、安全防护措施落实不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。

一、项目基本情况

湘潭经开区XXXXX建设项目（又称“LXX建设项目”）位于九昭西路以北、保税路以东、石码头以西，建设规模约197158.48㎡。项目建设工程厂房主要包括一号厂房（冲焊联合厂房）、二号厂房（涂装车间）、三号厂房（总装车间）、四号厂房（淋雨车间）、五号厂房（交检间）、六号厂房（生产车间）以及配送中心一（物流仓库）、配送中心二（丙类库）、公用站房、危化及危废库等，结构类型为钢结构，地下停车场及研发中心为钢筋混凝土框架结构，取得湘潭经开区核发的《建筑工程施工许可证》。该项目建设单位为XXXX开发有限公司（以下简称“XXX开发公司”）、监理单位为湖南XX工程项目管理有限公司（2023年6月6日变更为“XXXX国际工程管理有限公司”，以下简称“XX工程管理公司”）、施工总承包单位为XXXX局集团有限公司（以下简称“XXXX局公司”）。湖南XXXX建筑集团有限公司（以下简称“XX建筑公司”）为XXXX局公司的专业分包单位，湖南XX劳务有限公司（以下简称“XX劳务公司”）为XX建筑公司的劳务分包单位。

二、事故相关单位情况

（一）XXX开发公司基本情况

1.XXX开发公司概况

XXX开发公司成立于2022年11月4日，系其他有限责任公司，法定代表人耿某。经营范围一般项目：工程管理服务；停车场服务；物业管理；住房租赁；非居住房地产租赁；机械设备租赁；新兴能源技术研发；工程和技术研究和试验发展；以自有资金从事投资活动；园区管理服务；项目策划与公关服务；劳务服务（不含劳务派遣）；广告制作。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：房地产开发经营；建设工程设计；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

公司由法定代表人、董事长、总经理耿某负责全面安全生产工作，常务副总经理刘某海负责日常安全生产工作，副总经理兼总工程师袁某文分管安全工作，下设建设管理部（又称“安全监督部”）、综合管理部、招商运营部等部门。

公司编制了《安全生产责任制》《安全生产监督管理办法》《安全生产风险管理办法》《安全检查和隐患排查治理办法》《安全生产工作评价管理办法》等安全生产管理制度。

2.相关合同签订情况

（1）2023年5月9日，XXX开发公司与XX工程管理公司签订《湘潭经开区XXXXX建设项目监理合同》，在监理合同中约定了双方的安全管理责任。

（2）2023年4月26日，XXX开发公司与签订了《湘潭经开区XXXXX建设项目工程总承包合同》，同日签订安全生产合同约定双方的安全管理责任。

3.安全生产管理情况

XXX开发公司于2023年5月22日主持召开第一次工地会议、6月26日主持召开LXX建设项目图纸会审和设计交底会议及。每季度进行项目风险评估，每月召开一次月度例会，并要求监理单位每月组织召开一次安全生产例会，每周召开一次监理例会。对存在的安全、质量问题进行梳理，对下一步安全生产工作进行部署安排。每周进行全覆盖隐患排查，形成安全质量隐患排查周报，对发现的包括“作业人员在配送中心一号仓库施工期间未系安全绳”“一号厂房吊车违规载人”等安全问题要求现场整改到位，对“一号厂房天窗处未设置生命线等安全设施”“一号厂房网架施工未设置交叉作业警示”等安全问题责令限期整改到位。同时在周报中明确钢结构吊装、动火作业、临时用电、场内运输、设备调试安全、交叉作业管理等 6 个项目的安全管理内容，要求严格按照设计施工，重视标准化的落实，落实安全技术交底等。已履行安全生产管理职责。

（二）XX工程管理公司基本情况

1.XX工程管理公司概况

XX工程管理公司成立于1992年11月23日，法定代表人罗某。经营范围为综合资质工程施工的监理；市政公用工程（道路）及建筑工程咨询：工程试验检测服务；建筑幕墙工程、特种工程（建筑物纠偏和平移）、消防设施工程、建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、环保工程的专业承包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有工程监理综合资质。

公司由法定代表人兼执行董事罗某负责公司全面工作，总经理主持公司日常生产经营管理工作，副总经理、总工程师分管年度生产建设和经营目标的实现、工程项目的安全、环保与职业健康工作。2023年5月9日签订《湘潭经开区XXXXX建设项目监理合同》后，于当日组建湘潭经开区XXXXX建设项目监理部（以下简称“LXX项目监理部”）。5月18日，公司对LXX项目监理部开展检查，发现监理实施细则编制不全面、项目危大工程辨识不到位、监理日志填写简单且无履职内容、监理安全巡视记录内容填写不符合要求、现场存在钢结构层面檩条安放未张挂安全网、个别登高施工人员未系挂安全带等安全问题。6月12日，LXX项目监理部整改完毕并形成《纠正/预防措施处理单》。已履行安全生产管理职责。

    2.LXX项目监理部成立情况

    2023年5月9日，XX工程管理公司成立LXX项目监理部，任命邹某兵为总监理工程师，陈某林等人为专业监理工程师，谢某革等人为监理员。根据LXX项目监理部内部分工，由陈某林负责一号厂房、二号厂房及所有管网的施工质量监理安全工作，谢某革负责整个项目监理安全工作。

    3.LXX项目监理部安全生产管理情况

LXX项目监理部编制了《监理规划》《监理细则》及《钢结构屋面围护监理实施细则》等各项专项监理细则；参加XXX开发公司主持的图纸会审和设计交底会议及第一次工地会议；审查XXXX局公司提交的《施工组织设计》及《钢结构厂房围护系统专项施工方案》等各项专项施工方案，重点审查质量安全技术措施及强制性标准的符合性，并报XXX开发公司备案。审查总包单位XXXX局公司及专业分包单位XX建筑公司组织机构和项目管理人员资格。

LXX项目监理部负责安全监理工作的谢某革每日对施工现场进行安全巡视，巡视内容包括是否按工程设计文件/工程建设标准/经批准的施组/(专项)施工方案施工、施工现场管理人员特别是施工质量安全管理人员是否到位、特种作业人员是否持证上岗等，填写《安全监理巡视记录》表，报总监理工程师签字后，对施工安全存在事故隐患下发监理通知单责令整改。对巡查中发现一号厂房未设安全兜网、专业分包单位部分管理人员未到岗履职等问题提出口头整改，未及时到一号厂房屋面巡查安全防护措施落实情况及特种作业人员持证上岗情况。

（三）XXXX局公司基本情况

1.XXXX局公司概况

XXXX局公司成立于1985年2月2日，系有限责任公司，法定代表人陈某伟。经营范围包括房屋建设、市政公用等施工总承包等，具有建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、水利水电工程施工总承包壹级等资质。

2023年1月26日，XXXX局公司发文《成立关于湘潭经开区XXXXX建设项目经理部的通知》（以下简称“LXX项目经理部”），并任命包括苗某为项目经理、徐某东为项目技术负责人、李某来为工程管理部部长、乔某猛安全环保部部长等。2022年3月31日，XXXX局公司对LXX项目经理部安全生产工作进行检查，发现现场及终端管控存在15项问题及隐患，并于当日下发了《安全问题整改通知书》。4月9日，LXX项目经理部整改到位后书面回复XXXX局公司。已履行安全生产管理职责。

2.专业分包合同签订情况

2023年5月3日，LXX项目经理部与XX建筑公司签订《建设工程施工专业分包合同》，约定XX建筑公司负责包含1号厂房围护工程的全套工序以及与其相配套的部分临时工程等，以及为完成上述工作的所有辅助设施。同日签订《分包安全管理协议》约定双方的安全管理职责，签订《劳务管理协议》《代发工资委托书》约定由LXX项目经理部代发XX建筑公司劳务人员工资。

3.LXX项目经理部安全管理情况

LXX项目经理部制定了《安全生产责任制度》《安全包保责任制考核管理办法》《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制实施细则》《安全教育和培训计划》《安全检查及隐患排查制度》《特种作业管理制度》《安全技术交底制度》《安全操作规程管理制度》《分包安全管理制度》《同类隐患重复发生消除制度》《危险作业审批管理制度》《安全生产奖惩制度》等。

2023年2月8日，LXX项目经理部发文《关于成立一号厂房组织机构的通知》，任命李某程为项目安全负责人，分管项目全面安全文明施工；郑某为一号厂房专职安全员，负责一号厂房安全文明施工；任命王某为一号厂房技术员，负责一号厂房技术、质量、施工管理工作。

2023年3月10日，LXX项目经理部组织审查了XX建筑公司资质证件、人员资格等安全生产条件。4月17日，项目经理苗某组织审查XX建筑公司编制的《钢结构厂房围护系统专项施工方案》并报XX工程管理公司审查。4月15日，LXX项目经理部一号厂房技术员王某将审查通过的《钢结构厂房围护系统专项施工方案》组织XX建筑公司施工员湛某等人进行交底。

2023年2月27日，LXX项目经理部组织包含XX建筑公司安全员陈某航在内的安全员进行安全管理专项培训;4月21日到6月27日，LXX项目经理部组织对XX建筑公司报备新进场作业人员（包含官某、董某、刘某、文某、胡某军等24人）进行三级安全教育、事故警示教育并签订个人安全承诺书，经考试合格后进场施工；LXX项目经理部采取专职安全员日检查、安全负责人带队周检查、项目经理带队月度检查等形式，共发现XX建筑公司作业人员包括高处作业未系挂安全带、安全兜网存在缝隙、未系挂防坠器上下、未设置安全防护措施、未戴安全帽、气瓶放置安全距离不足等安全问题共计39项，分别通过当场制止纠正并教育批评、下发安全隐患整改通知单并限期整改、微信群通知并督促暂停施工、考核处罚等形式处理安全问题。

（四）XX建筑公司基本情况

1.XX建筑公司概况

XX建筑公司成立于2008年10月15日，系有限责任公司，法定代表人万某龙。经营范围为建筑工程施工总承包；钢结构工程专业承包；市政公用工程施工总承包；钢结构制造等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有住建部颁发的钢结构工程专业承包壹级资质；省住建厅颁发的安全生产许可证。

公司法定代表人万某龙对公司事务全面负责，总工程师孙某军负责工程进度、质量、安全、技术相关事宜。公司下设工程部（未任命部长，副部长阳某枚主持工作）、技术质安部（未任命部长，副部长唐某生主持工作）等5个部门。编制了《安全生产责任制》《安全教育培训制度》《安全生产检查及隐患排查制度》《安全生产风险等级管控管理办法》《特种作业人员管理制度》《工程安全红线管理办法》《奖罚制度》《施工项目安全技术交底实施细则》等制度。

2.劳务分包合同签订情况

2023年6月26日，XX建筑公司与XX劳务公司签订《湘潭经开区XXXXX项目—冲焊联合1号厂房钢结构工程3、5区墙面、屋面围护板系统工程安装、场内运输等劳务分包合同》，同日签订《分包安全专项协议》约定双方的安全管理职责。

根据双方约定，合同总价约为人民币924080元，XX劳务公司包人工、包食宿、包施工措施、包质量、包安全文明施工(上下双排安全生命线、安全兜网、锥桶警示带等)、包工期、包材料场内转运等在内的一切费用。同时，为简化总包单位代发农民工工资流程，双方确认将XX劳务公司所有招聘进场的施工人员与XX建筑公司直接签订简易劳动合同，明确该简易劳动合同仅做代发农民工工资使用。

3.安全管理情况

2023年3月19日，XX建筑公司成立湘潭经开区XXXXX(一期)建设项目—冲焊联合 1号厂房钢结构工程项目部（以下简称“项目部”），万某良任项目负责人（2023年6月10日提出辞职）、唐某生兼任项目技术负责人、湛某任项目施工员、陈某航任项目专职安全员、黄某宏任该项目质量员。陈某航每日组织作业人员开展班组安全教育。项目部唐某生编制了《钢结构厂房围护系统专项施工方案》，该方案经审批后，唐某生于4月20日组织对湛某、陈某航和XX劳务公司官某、董某以及XX劳务公司当时的作业人员进行了书面交底。

（五）XX劳务公司基本情况

1.XX劳务公司概况

XX劳务公司成立于2022年06月22日，系有限责任公司，法定代表人官某。经营范围包括许可项目:建筑劳务分包、建设工程施工、住宅室内装饰装修等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以批准文件或许可证件为准)；一般项目:劳务服务(不含劳务派)、对外承包工程、金属门窗工程施工等(除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动)。该公司未获取施工劳务不分等级资质及安全生产许可。

2.安全管理情况

XX劳务公司由官某全面负责安全生产工作，未设置其他管理人员，未编制安全管理制度，未记录安全管理情况。承接劳务分包项目后招聘作业人员（因人员流动性大，约26人左右）并分为四个作业组。口头任命董某为现场负责人，刘某、胡某军、文某、李某良等人分别为作业组组长。

3.死者基本情况

吴某华，男，殁年46岁，湖南省宁乡人，XX劳务公司檩条班组临时作业人员，未签订劳务合同。

三、事故发生经过

（一）施工组织情况

2023年6月28日XX劳务公司组织作业人员进场，7月1日正式安装一号厂房五区檩条，安装檩条时五区屋面每十米左右设置一条生命线。7月18日开始在一号厂房五区屋面使用压瓦机将平钢板压制成屋面底板，前期设置的生命线影响屋面底板的分散，遂将前期设置的生命线拆除。7月19日开始进行一号厂房五区屋面底板安装，未及时重新全面设置生命线。

2023年7月18日，刘某向官某推荐吴某华前来工地做事，官某同意后并为吴某华购买了保险，吴某华于7月19日晚上来到刘某作业组。7月20日6时许，陈某航组织召开作业人员班前会，对包括吴某华在内的作业人员开展现场安全制度、安全纪律等班前教育。

（二）事故发生经过

2023年7月20日班前会结束后，刘某随即带领作业人员前往一号厂房五区安装屋面底板。刘某泉等作业人员负责在下图A位置将堆垛的屋面底板推上递给吴某华、胡某文，吴某华、胡某文负责将屋面底板分散到下图B位置，其他作业人员负责从B位置开始安装底板，并依次往C位置方向安装。当日上午8时许，吴某华在分散屋面底板过程中，不慎踩到未固定的板头的屋面底板，屋面底板的板头端受力变形并向下弯折，吴某华从屋面坠落至地面。

四、事故应急处置及评估情况

（一）应急处置情况

事故发生后，作业人员胡某军于当日8时4分许拨打董某的电话报告事故情况，现场作业人员文某于8时5分许拨打120急救电话，刘某组织屋面作业人员全部撤离作业面并返回地面；正在附近的李某程、郑某、湛某、陈某航发现发生事故后立即赶到现场，陈某航于8时5分许拨打电话向孙某军报告事故情况；李某程得知已经拨打120电话后立即组织保护好现场等待救援。

（二）事故信息接报及响应情况

市医疗紧急救援指挥中心到报警后立即指派市中心医院救护车前往救援，救护车于8时34分许到达现场开展医疗救援，吴某华因伤重抢救无效于9时30分许宣布死亡。

当日9时21分许，市中心医院市向应急指挥中心电话报告接诊情况。市应急指挥中心迅速调度市住建局、120、110、经开区安监局核实情况，并报告省厅指挥中心、市委总值班室、市政府总值班室。市应急管理局事故调查人员、市公安局九华分局刑事技术民警及市住建局、经开区安监局工作人员立即赶到现场开展调查工作。

（三）事故现场情况

现场勘查人员赶至事故现场后，发现一号厂房五区踩塌处屋面底板部位距离地面相对高度约15.3米，被踩塌的屋面底板向下弯折，变形严重，造成长方形洞口大小约为1.5m*0.9m（详见下图1）；使用无人机飞至踩塌处上方进行勘查，发现事发区域屋面底板板头端未固定、生命线未设置到事发位置（详见下图2）。

（图1）

（图2）

（四）善后处置情况

2023年7月20日，XX劳务公司与吴某华家属进行善后协商，经双方协商一致并签订了赔偿协议，由XX劳务公司赔偿吴某华家属约135万元。至此，事故善后工作结束。

（五）事故应急处置评估情况

事故发生后，XX劳务公司积极拨打120急救电话，XXXX局公司迅速组织保护现场，市中心医院救护车及时赶至现场，并将抢救情况向市应急指挥中心报告。市应急指挥中心及时调度应急、公安、住建等部门赶到现场开展事故调查及现场勘查工作，相关生产经营单位人员积极配合调查工作并如实汇报事故发生情况。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

违章作业。吴某华违反班前教育“特种工种必须持证上岗”“高处作业必须按要求正确系好安全带”等规定，未取得高处作业资格、未正确使用安全带，不慎从无可靠防护的屋面坠落身亡。

（二）间接原因分析

    1.XX劳务公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）主要负责人未履行法定职责。XX劳务公司主要负责人未落实全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全生产教育和培训计划，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

（2）不具备相应资质和安全生产条件。XX劳务公司未获取“施工劳务不分等级”资质和安全生产许可，不具备安全生产条件承接劳务施工业务。

（3）未及时审查作业人员特种作业资格。XX劳务公司公司招聘劳务作业人员时，未及时审查作业人员是否按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书，就安排作业人员从事屋面高处作业。

（4）未根据约定落实安全防护措施。XX劳务公司未根据湘潭经开区XXXXX项目—冲焊联合1号厂房钢结构工程3、5区墙面、屋面围护板系统工程安装、场内运输等劳务分包合同》的约定，及时在事发区域落实“安全兜网”等安全防护措施。

（5）教育和督促作业人员严格执行安全操作规程不到位。XX建筑公司于2023年4月20日将《钢结构厂房围护系统专项施工方案》向XX劳务公司法定代表人官某、现场负责人董某以及包含刘某、胡某军等作业组长在内的作业人员进行书面交底。因作业人员频繁更换，XX劳务公司未及时将《钢结构厂房围护系统专项施工方案》对新进作业人员进行培训再安排上岗，未采取有效措施督促作业人员严格执行《钢结构厂房围护系统专项施工方案》的相关规定，确保屋面底板的板头固定到位并落实安全通道、生命线等安全技术措施。

（6）落实生产安全事故隐患排查不到位。XX劳务公司未通过安全检查等有效措施，及时排查并发现作业人员不具备特种作业资格登高违章作业和事发区域屋面底板板头未及时固定、未及时落实安全防范措施等生产安全事故隐患。

2.XX建筑公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）将业务发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位。XX建筑公司将湘潭经开区XXXXX项目—冲焊联合1号厂房钢结构工程3、5区墙面、屋面围护板系统工程安装、场内运输等劳务发包给不具备“施工劳务不分等级”资质的XX劳务公司。

（2）未保证项目部管理人员实际到岗履职。XX建筑公司实施专业分包项目施工前向总包单位LXX项目经理部提交了项目部组成人员名单及从业资格材料，并经LXX项目监理部审查。但工程正式实施后，项目负责人、技术负责人、质量员未实际在岗履职，未确保专业分包项目的安全生产投入的有效实施。

（3）生产安全事故隐患排查治理不到位。XX建筑公司未严格依据公司编制的《安全生产检查及隐患排查制度》及项目部编制的《钢结构厂房围护系统专项施工方案》相关规定，及时排查XX劳务公司项目部管理人员未实际在岗履职的生产安全事故隐患。在项目部实际履职的施工员、安全员未到事发区域开展安全检查，未及时排查出XX劳务公司部分作业人员不具备特种作业资格、事发区域未落实安全防护措施等生产安全事故隐患；事故发生前被总包单位检查出作业人员高处作业时未系挂安全带、未设置安全防护措施等事故隐患，虽经整改并接受考核处罚，但未采取有效措施治理并消除生产安全事故隐患。

（三）事故调查中发现的其他问题

1.LXX项目经理部履行统一协调管理职责存在的问题

LXX项目经理部将1号厂房围护工程的全套工序以及与其相配套的部分临时工程等项目专业分包给XX建筑公司后，未及时督促XX建筑公司按照约定配齐项目部管理人员在岗履职。事故发生前多次检查XX建筑公司在施工过程中存在安全问题并予以通报考核，但督促XX建筑公司采取有效措施彻底消除生产安全事故隐患不到位；负责一号厂房的技术员、专职安全员未及时前往事发区域检查特种作业人员资格情况及《钢结构厂房围护系统专项施工方案》规定的安全防护措施落实情况。

2.LXX项目监理部履行监理安全职责存在的问题

LXX项目监理部审查了专业分包单位项目管理人员资格及编制的《钢结构厂房围护系统专项施工方案》，对日常巡查中发现一号厂房未设安全兜网、专业分包单位部分管理人员未及时到岗履职等问题虽然下达整改通知，但未及时到一号厂房屋面巡查并采取有效措施彻底消除生产安全事故隐患。

六、监管部门履职情况

2022年11月以来，湘潭经开区建设局质监站对项目各方责任主体质量安全行为、工程实体质量、施工安全生产、文明施工的落实情况开展了日常监督检查。对监督检查中发现的问题共发出限期整改通知单10份、暂时停工整改通知单6份，涉及工程实体质量、安全生产、文明施工、环保创文创卫等各类问题约 64个。其中12月12日《整改通知单》指出“电焊作业人员无证操作，关键岗位人员未到岗履职”等问题；3月3日《整改通知单》指出“焊接工人未提供焊工证，吊车作业普遍存在无安全员现场指挥，部分未设置吊车警戒区”等问题；3月20日《整改通知单》指出“有工人未戴安全帽”等问题；3月21日《整改通知单》指出“高处作业安全防护措施和用具需配备到位”等问题；5月8日《整改通知单》指出“网架吊装方案未报审批”等问题；潭经建停20230609001号《暂时停工整改通知书》指出“悬挑脚手架首步脚手板未满铺，首步架与建筑物间隙未封闭，二楼支模架横杆拆除过早，三楼高低楼面处立杆悬空，钢构吊装单元需要复核”等问题；6月27日《整改通知单》指出“未与设备租赁单位签订安全协议，升降平台、曲臂车等特种设备未悬挂操作规程，未与设备安装单位签订安全协议，未明确各自安全职责与边界”等问题；7月7日《暂时停工整改通知书》指出“2#栋厂房烟筒滑模专项方案未通过专家论证，现场存在重大安全隐患”等问题。以上整改文书均由项目施工单位进行了书面整改回复，并经由项目监理单位、建设单位签章认可。

七、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

吴某华，男，XX劳务公司檩条班组临时作业人员。违反班前教育“特种工种必须持证上岗”“高处作业必须按要求正确系好安全带”等规定，未取得高处作业资格、未正确使用安全带，不慎从无可靠防护的屋面坠落身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议移交司法机关调查处理人员

官某，男，XX劳务公司法定代表人。未获取相关劳务资质承接劳务施工业务，未落实全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全生产教育和培训计划，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产》第二十一条之规定，对该起事故应负主要负责人责任。根据《中华人民共和国安全生产》第九十三条、《湖南省生产安全事故调查处理办法》第十三条之规定，建议将相关材料移交湘潭市公安局雨湖分局依法调查处理。

（三）对事故有关责任单位及责任人员的行政处罚建议

1.XX劳务公司不具备相应资质和安全生产条件、未及时审查作业人员特种作业资格、教育和督促作业人员严格执行安全操作规程不到位、落实生产安全事故隐患排查不到位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第三十条、第四十四条、第四十一条之规定，系该起事故的责任单位，建议市应急管理局依法调查处理。

2.XX建筑公司将业务发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位、未保证项目部管理人员实际到岗履职、生产安全事故隐患排查治理不到位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、第四条第一款、四十一条第二款，对事故发生负有责任，建议市应急管理局依法调查处理。

3.万某龙，男，XX建筑公司法定代表人。未全面保证安全生产投入的有效实施、未全面落实生产安全事故隐患排查治理并及时消除生产安全事故隐患，对本次事故应负主要负责人责任，建议市应急管理局依法调查处理。

    （四）建议行业主管部门调查处理的人员

1.湛某，男，XX建筑公司项目部施工员，具有土建施工员职业培训合格证。未到事发区域开展安全检查，未及时排查出XX劳务公司部分作业人员不具备特种作业资格、事发区域未落实安全防护措施等生产安全事故隐患，对本次事故应负主要责任，建议市住建局依法依程序调查处理。

2.陈某航，男，XX建筑公司项目部专职安全员，具有安全生产考核合格证书。未到事发区域开展安全检查，未及时排查出XX劳务公司部分作业人员不具备特种作业资格、事发区域未落实安全防护措施等生产安全事故隐患。对本次事故应负重要责任，建议市住建局依法依程序调查处理。

（五）建议内部处理的人员

1.董某，男，XX劳务公司现场负责人。未按《钢结构厂房围护系统专项施工方案》交底要求及时落实安全防护措施，未及时审查特种作业人员资格，建议XX劳务公司进行处理。

2.王某，男，LXX项目经理部一号厂房技术员。未及时按照《钢结构厂房围护系统专项施工方案》要求检查事发区域的安全防护措施落实情况。建议XXXX局公司依据公司有关规定进行处理。

3.郑某，男，LXX项目经理部一号厂房专职安全员。未严格落实对分包单位的安全管理，检查分包单位人员持有效证件上岗履职和专项施工方案编制与执行情况不到位。建议XXXX局公司依据公司有关规定进行处理。

4.李某程，男，XXXX局公司项目经理部项目安全负责人。督促项目经理部一号厂房相关责任人员履行安全管理职责不到位，未及时督促分包方配齐管理人员，对检查发现安全问题的督促整改不到位。建议XXXX局公司依据公司有关规定进行处理。

5.陈某林，男，LXX项目监理部负责一号厂房、二号厂房及所有管网的施工质量监理安全工作的专业监理工程师。未及时按照审批的《钢结构厂房围护系统专项施工方案》要求巡视事发区域的安全防护措施落实情况，建议XX工程管理公司依据公司有关规定进行处理。

6.谢某革，男，LXX项目监理部负责整个项目监理安全工作的监理员。动态审查分包单位特种作业人员资格不到位，未有效督促分包单位安全管理人员到岗履职。建议XX工程管理公司依据公司有关规定进行处理。

7.邹某兵，男，LXX项目监理部总监理工程师，组织督促LXX项目监理部相关岗位人员履行监理安全职责不到位，建议XX工程管理公司依据公司有关规定进行处理。

（六）有关公职人员处理建议

湘潭经开区建设局质监站存在监管工作不实不细的问题，对可能发生安全事故的施工现场抽查不到位，没有及时提醒消除安全隐患。鉴于湘潭经开区机构改革后人员调整，原项目责任人李某及分管负责人刘某勋均已离职，建议由湘潭经开区纪工委监工委对湘潭经开区建设局质监站负责人和LXX项目新任现场负责人进行约谈提醒。

八、事故防范和整改措施建议

(一)XX劳务公司要充分汲取事故教训，完善安全生产条件，强化安全管理措施，杜绝类似事故。一是完善公司安全生产管理制度和操作规程、配齐必要的安全管理人员，达到相应的安全生产条件，获取相应的资质，再承接业务；二是要切实落实对作业人员的安全教育培训，特别是要对一线作业人员培训安全操作规程、专项施工方案、辨识的安全风险及采取的管控措施，作业人员培训后必须经考核合格再安排上岗。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；三是要加强现场安全管理，采取有效措施督促作业人员严格按照操作规程或专项施工方案进行施工，及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（二）XX建筑公司要全面汲取事故教训并举一反三，切实履行安全生产主体责任。一是主要负责人要严格按照《安全生产法》及相关法律法规要求履行安全生产管理责任，确保项目的安全管理人员、安全资金等投入到位；二是要严格落实公司制定的安全教育培训制度和培训计划，及时将编制的专项施工方案组织安全管理人员和作业人员开展培训并考核合格；三是要加强落实特种作业的相关法律法规及公司制定的特种作业相关管理制度，杜绝不具备特种作业资格的人员从事特种作业；四是要切实落实双预防机制，提高安全风险辨识和管控能力，及时发现并治理生产安全事故隐患；五是要严格按照相关标准编制专项施工方案，专项施工方案要充分考虑作业现场的环境，确保专项施工方案在施工过程中的可行性。

（三）XXXX局公司要充分汲取事故教训，全面加强对专业分包单位的管理。一是要牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全；二是要将本次事故组织专门的学习、讨论、分析、反思，将事故中各方责任主体暴露的相关问题对号入座，并举一反三消除事故隐患，杜绝类似事故；三是要严格按照相关法律法规规范专业分包单位为完成作业项目所必须的安全生产条件，加强对专业分包单位的安全生产管理。

(四)XX工程管理公司要依法全面落实监理责任。一是要严格审查专业分包单位提交的资料和专项施工方案，在日常履行监理安全职责过程中要重点检查分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格以及在岗按照专项施工方案履职情况；二是发现生产安全隐患时要立即要求整改或者暂时停止施工，督促消除生产安全隐患。

（五）湘潭经开区管委会要进一步提高思想站位，以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作。一是要进一步全面学习习近平总书记关于安全生产系列重要讲话精神，以时时放心不下的责任感，全面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，更好统筹发展和安全，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定；二是要全面落实“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”讲话精神，相关监管部门要组织同类型企业开展专门的学习，讨论本次事故教训，强化安全责任，落实防范措施。

 

 

             湘潭市人民政府事故调查组

             2023年9月4日