2023年9月9日上午9时30分许，湘潭市XXXX花园二期一批次建设项目1#栋X单元XX层进行防护栏杆安装过程中发生一起高处坠落一般事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，报请湘潭市人民政府批准，于2023年9月13日组成由市应急管理局牵头,湘潭经开区管委会、市公安局（指派雨湖公安分局派员参加）、市住建局、市总工会为成员单位的事故调查组，邀请长沙县人民政府派员参加。同时邀请市纪委监委（指派经开区纪工委监工委派员参加）介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湘潭市XXXX花园二期一批次建设项目“9·9”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任履行不到位、作业人员未正确使用劳动防护用品等原因造成的一般生产安全责任事故。

一、项目基本情况

XXXX花园二期一批次建设项目涉及1#栋、5#栋、S05#栋、地下室及8#栋、9#栋、S02#栋、S03#栋、S12#栋。其中，1#栋、5#栋、S05#栋、地下室于2019年4月30日取得市住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》，8#栋、9#栋、S02#栋、S03#栋、S12#栋于2020年5月6日取得市住房和城乡建设局颁发的《建筑工程施工许可证》。该项目因资金问题多次停工，为确保其中的1#栋、5#栋、S05#栋、S03#栋及地下室先完工交楼，2022年9月30日重新复工。该项目复工后的建设单位为湖南省XXX房地产开发有限公司（以下简称“XXX房产公司”）、监理单位为XXXX设计研究院有限公司（以下简称“XX设计院公司”）、施工总承包单位为福建省XX建设集团有限公司（以下简称“XX建设公司”），湖南XX幕墙装饰有限公司（以下简称“XX幕墙公司”）为XX建设公司栏杆制作安装项目的专业分包单位。

二、事故相关单位情况

（一）XXX房产公司基本情况

1.XXX房产公司概况

XXX房产公司成立于2009年12月08日，系有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人邹某寿。经营范围为房地产开发与经营、物业管理、建筑工程设备租赁(以上经营项目需资质证的以有效资质证为准)。公司具有湘潭市住房和城乡建设局颁发的房地产开发企业二级资质。

公司董事长兼总经理邹某寿全面负责XXXX花园建设项目安全生产工作，覃某祚为项目经理、王某为土建专业经理。公司制定了《全员安全生产责任制》《安全文明施工标准做法》《安全文明规范性文件清单》《工程安全生产管理作业指引》等制度。

2.相关合同签订情况

（1）2022年10月1日，因原监理单位因停工及结算问题退场，为确保1#栋、5#栋、S05#栋、S03#栋及地下室先完工交楼，XXX房产公司与XX设计院公司签订《XXXX花园二期1#栋、5#栋、S05#栋、S03#栋及地下室建设工程施工监理合同》，在监理合同中约定了双方的安全管理职责。

（2）2021年4月9日，XXX房产公司与XX建设公司签订《湖南省建设工程施工合同》，约定将XXXX花园二期一批次8#栋、9#栋、S02#栋、S03#栋、S12#栋建安工程发包给XX建设公司；2021年4月12日，XXX房产公司与XX建设公司签订《湖南省建设工程施工合同》，约定将XXXX花园二期一批次1#栋、5#栋、S05#栋、地下室建安工程发包给XX建设公司。工程内容包括基层工程、地下室工程、房屋主体工程、室外初装修、门窗工程、幕墙工程等。在合同中约定了双方的安全管理职责。为确保交楼，先对1#栋、5#栋、S05#栋、S03#栋及地下室进行施工。

3.安全生产管理情况

2019年6月21日，XXX房产公司组织总包单位、监理单位和设计单位在项目部一楼会议室，通过现场会议形式进行了图纸会审和设计交底。与监理单位共同对总包单位进行安全检查，督促监理单位每周召开一次监理例会，对重复发生或危险性较大的隐患督促监理单位及时下发整改通知书。2023年1月3日向总包单位发出工作联系单，指出“阳台、飘窗铝合金窗框安装后，外架已在拆除，未及时安装玻璃、栏杆，要求按规范做好临时防护”。

（二）XX设计院公司基本情况

1.XX设计院公司概况

XX设计院公司成立于1992年7月8日，系有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人彭某辉。经营范围为在本公司有效许可证核定的等级范围内承担工程总承包、工程设计、工程勘察、工程监理、工程咨询和工程造价咨询等业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），具有住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质。

公司由法定代表人彭某辉（兼党委书记、董事长）主持全面工作，总经理主持公司经营和管理日常工作，下设工程事业部、技术质量安全部等部门。2022年10月8日成立XXXX花园二期一批次项目监理部（以下简称“项目监理部”），任命黄某为总监理工程师，罗某平、王某一（2023年5月4日变更为周某武）为专业监理工程师，2023年5月4日增加姜某鸣为监理员。总监理工程师根据监理人员所擅长的专业进行内部分工，罗某平负责主体结构、保温、门窗、抹灰等施工监理，周某武负责消防、给排水、电气等施工监理，姜某鸣负责栏杆安装施工监理。项目监理部编制了《工程建设监理规划》及各项《监理实施细则》。

2.安全生产管理情况

（1）XX设计院公司安全生产履职情况

2023年4月7日，XX设计院公司发布《关于立即组织开展专项排查工作的通知》，要求公司各项目监理部专门针对高处作业、登高设施、劳动防护用品等进行专项检查。2022年12月至2023年8月，XX设计院公司针对XXXX花园二期一批次项目监理部开展5次检查并下发季度检查通报，针对“特种作业人员证件审查不及时”“总包单位人员资质缺失”“分包单位相关资质资料缺失严重”“高处作业未系安全带”“生命绳（安全绳）未按要求一人一绳”及部分分包单位安全培训记录不完善等107个问题发出《季度检查通报》，相关问题经整改后经总监理工程师签字确认报XX设计院公司。

（2）项目监理部履职情况

2022年11月4日，项目监理部组织审核了XX建设公司的质量管理体系和安全管理体系、施工组织设计；组织总包单位及各分包单位召开监理例会22次；牵头组织总包单位及各分包单位对现场进行安全周检，监理员进行日常安全巡查，将检查中发现的安全问题向总包单位发出监理通知单32份，督促总包单位及时整改闭合。其中，先后4次通报门窗安装现场作业人员未系安全带、戴安全帽等问题，未针对栏杆安装现场形成检查记录。

项目监理部通过组织XX建设公司及其分包单位XX幕墙公司召开监理例会及签发监理通知单等形式，多次督促XX建设公司收集并提交XX幕墙公司的企业资质、人员资质、施工方案等资料，截止事故发生时未提供。

（三）XX建设公司基本情况

1.XX建设公司概况

XX建设公司成立于2004年10月9日，系有限责任公司（法人独资），法定代表人黄某文。经营范围房屋建筑、地基与基础、各类装饰装修、幕墙、消防、弱电智能化、环保工程的设计与施工等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开经营活动），具有福建省住房与城乡建设厅颁发的市政公用工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级资质。XX建设公司由总经理黎某明全面负责日常安全生产经营活动，总工程师彭某芳、安全总监王某二，下设工程管理部、技术管理部、安全管理部等部门。公司制定了《全员安全生产责任制》《工程分承包管理制度》《分包单位资质和人员资格管理制度》等制度。

2022年10月10日，XX建设公司成立了XXXX花园二期项目经理部（以下简称“项目经理部”），因项目经理部关键岗位人员无法在系统平台备案，经项目经理部与住建部门沟通协商确定解决方案。2023年6月15日，XX建设公司调整关键岗位人员后重新成立XXXX花园二期项目经理部，任命于某洲为项目经理部经理、易某为执行经理、余某为技术负责人、高某华为施工员（兼1#栋栋号长）、孙某明（1#栋专职安全员）等人为安全员。项目经理部编制了《安全生产责任制》《安全生产检查制度》《项目施工前安全教育培训制度》《班前安全活动制度》《项目部文明施工管理制度》《安全技术交底制度》《栏杆百叶工程管理办法》等制度。

2.分包合同签订情况

2023年5月4日，XX建设公司与XX幕墙公司签订《XXXX花园二期一批次1#栋、5#栋、S05#栋、S03#栋栏杆工程施工合同》。约定分包范围为XXXX花园二期一批次1#栋、5#栋、S03#栋、S05#栋栏杆制作安装，采用综合单价包干形式（单价已按承包范围、质量标准、工期等要求，充分考虑了人工、材料、机械、包装运输、施工技术、施工措施、管理、利润、等各项因素并计算了全部费用）。同时签订《安全施工协议书》约定双方的安全管理职责。

3.安全生产管理情况

（1）XX建设公司安全生产履职情况

2023年2月至8月，XX建设公司安全管理部先后5次对XXXX花园二期一批次建设项目进行月度检查，检查中发现包括“未提前通知分包单位进行施工技术交底”“分包单位施工方案及施工日志未按要求收集”“分包资料(门窗、外保温)未收集齐全”“5#栋屋面吊篮安全绳与主体接触部位未设置软质垫片防止摩擦”等安全问题，并下发月度检查通报。

（2）项目经理部安全生产履职情况

2023年6月10日，项目经理部向XX幕墙公司发出工作联系单，针对栏杆进场安装业务，要求提供公司营业执照、安全许可证、资质证书、人员证书及施工方案等资料。6月中旬，XX幕墙公司编制《栏杆、百叶施工方案》给项目经理部技术负责人余某初审，余某认为该施工方案存在“没有明确与项目现场实际相匹配的安全技术措施，特别针对临边高空作业位置”“分包单位组织框架、安全管理人员分工、应急救援分组缺失”等问题，要求XX幕墙公司进行修订后重新报审，但截止事故发生时仍未提供；7月27日，余某组织向XX幕墙公司罗某东、柳某、柳某旗等人进行铝合金门窗安装技术交底，并于当日对柳某旗进行门窗安装工种三级安全教育培训，同时进行上岗前考试。但未针对柳某旗转岗栏杆安装工种进行安全教育培训及安全技术交底，未形成对XX幕墙公司栏杆班组的安全检查记录。

（四）XX幕墙公司基本情况

1.XX幕墙公司概况

XX幕墙公司成立于2011年5月20日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人罗某东。经营范围为建筑幕墙装饰和装修、围栏及护栏设计与安装、建筑幕墙工程专业承包等。具有省住建厅颁发的安全生产许可证和建筑幕墙工程专业承包贰级资质证书、长沙市住建局颁发的施工劳务不分等级资质证书。

2.安全生产情况

XX幕墙公司由法定代表人兼总经理罗某东主持公司全面工作，未设立副总经理，公司下设生产车间（位于长沙县黄花镇）负责门窗、栏杆及百叶的制作及组装，罗某鸣负责生产车间的安全管理工作。公司针对生产车间制作业务的安全生产工作编制了《安全生产管理制度汇编》（含《安全生产责任制制度》《安全教育培训管理制度》《安全隐患排查治理管理制度》《安全风险管控制度》《劳动防护用品管理制度》等），未组织制定安装业务的安全生产规章制度。

承接XXXX花园二期一批次1#栋、5#栋、S03#栋、S05#栋栏杆制作安装业务后，罗某东口头任命柳某为现场负责人、柳某旗为栏杆安装班组长、柳某其等人为安装作业人员，同时在国任财产保险有限公司购买了团体意外伤害保险。编制《栏杆、百叶施工方案》经审查未获通过后，未再重新编制。2023年8月28日，柳某组织栏杆安装作业人员进行岗前安全教育培训，培训内容包括“临边、临空作业必须使用安全带”“安全绳须打结时要系牢于固件，要作拉拽测试确认牢靠后方可使用”“临边、临空作业时必须两人为一组，互为照应，严禁独自一人施工作业”。岗前培训采用录制视频的记录方式，培训后未进行考核。

3.死者基本情况

柳某旗，男，殁年51岁，系XX幕墙公司栏杆班组安装班组长。因XXXX花园二期一批次建设项目系风险楼盘保交楼项目，为确保农民工工资是从总包单位农民工工资专用账户发放，2023年7月27日，XX建设公司与柳某旗签订《劳动合同书》。

三、事故发生经过

（一）施工组织情况

2023年9月5日，柳某旗带领柳某其开始在XXXX花园二期一批次建设项目1#栋东侧单元安装栏杆。柳某旗安排柳某其将栏杆摆放至需要安装的位置，柳某旗具体负责安装栏杆。因安装设备平台处栏杆时只能从窗户爬出去才能进入设备平台，柳某旗采用在上一层窗户内设置架管、架管上绑安全绳并将安全绳放到下一层窗户外，同时将放到下一层的安全绳末端打结形成闭环，用于作业时钩挂安全带。到9月8日将1#栋东侧单元栏杆全部安装完毕。

（二）事故发生经过

2023年9月9日7时许，柳某旗带领柳某其开始在XXXX花园二期一批次建设项目1#栋西侧X单元安装栏杆。柳某其从34层开始逐层往下在需要安装的位置放置栏杆，柳某旗从34层开始安装栏杆。9时30分许，山东滨州坤润建筑有限公司（园林劳务分包单位）作业人员经过1#栋时发现有一人（柳某旗）疑似坠落后趴在1#栋西南角（X单元）地面的明沟附近，立即于9时33分许打电话向XXX房产公司覃某祚汇报，当时覃某祚正与XX建设公司项目经理部执行经理易某在一起。易某立即于9时33分许先后打电话通知项目经理于某洲、安全员龙某平赶往现场核查。同时于9时36分许打电话给XX幕墙公司现场负责人柳某（当时在长沙县黄花镇栏杆制作车间），要求柳某立即排查栏杆安装作业人员。柳某通过同行人员李某园打电话给柳某其，要柳某其马上赶到1#栋X单元地面确认坠落人员身份，柳某其当时正在1#栋X单元XX层放置栏杆，接到电话后立即赶到1#栋X单元地面，看到120救护车到达现场，同时确认系柳某旗坠落到地面。

四、事故应急处置及评估情况

（一）应急处置及事故报告情况

于某洲与龙某平赶到事故现场确认发生事故后，于某洲立即组织项目经理部管理人员保护事故现场，同时安排龙某平拨打120医疗救援电话。为方便开展救援并尽可能固定事故现场原貌，于某洲安排现场人员拍摄柳某旗坠落地点照片。龙某平于9时49分许拨打120医疗救援电话，市中心医院救护车于10时3分许赶到现场开展救援，现场确认柳某旗死亡后于10时35分许离开现场。确认柳某旗死亡后，龙某平于10时36分许拨打雨湖区应急管理局电话（0731-55599110）汇报事故情况，同时于10时39分许拨打110报警。

（二）事故信息接报及响应情况

120医疗救援于10时21分许向市应急指挥中心报告接诊情况，市应急指挥中心立即先后调度市应急管理局、市住建局、雨湖区应急管理局、经开区安监局调查人员前往现场核查事故情况，同时于10时36分电话报告市委总值班室、市政府总值班室。市公安局110指挥中心接到报警后，立即调度雨湖公安分局刑事技术民警、和平派出所值班民警赶到事故现场开展调查工作。

（三）事故现场情况

事故现场位于XXXX花园二期一批次建设项目1#栋X单元XX层，XX层中间户设备平台三面封闭、一面临空，只能从XX层楼梯间窗户爬出后才能进入。XX层中间户设备平台上放置有安装工具及准备安装的栏杆（详见下图1）。

（图1）

发生事故的上一层楼梯间窗户内设置一根长约4m的钢架管，一根长约6m的安全绳对折后锁紧在钢架管上，安全绳两端从楼梯间窗户外垂至XX层楼梯间窗户外上沿。将安全绳拉回窗户内发现安全绳两端存在打结的折痕，但所打的结已经散开。（详见下图2）

（图2）

通过查看XX建设公司项目经理部提供的现场原始照片，柳某旗坠落在XXXX花园二期一批次建设项目1#栋西南角（X单元）地面的明沟附近，坠落时身上穿戴有安全带，安全帽坠落在其身旁。（详见下图3）

（图3）

（四）善后处置情况

2023年9月11日，XX建设公司项目经理部与柳某旗家属进行善后协商，经双方协商一致并签订了赔偿协议。至此，事故善后工作结束。

（五）事故应急处置评估情况

事故发生后，XX建设公司项目经理部立即保护现场，拨打120急救电话，并及时向雨湖区应急管理局报告事故情况，得知柳某旗死亡后及时拨打110报警，现场处置及事故报告到位，事故善后处理及时到位。市应急、住建、公安等部门以及雨湖区、经开区相关善后处置人员接到报告后迅速到达事故现场，现场调查取证、善后处置到位。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

违章作业。柳某旗违反XX幕墙公司岗前安全教育培训规定的“临边、临空作业时必须两人为一组，互为照应，严禁独自一人施工作业”“临边、临空作业使用安全带”“安全绳须打结时要系牢于固件，要作拉拽测试确认牢靠后方可使用”等规定，安装1#栋X单元XX层中间户设备平台栏杆过程中不慎坠落地面身亡。

（二）间接原因分析

    1.XX幕墙公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）主要负责人履行安全生产职责不到位。XX幕墙公司主要负责人未落实全员安全生产责任制，口头任命现场负责人、栏杆安装班组长等岗位，未明确岗位的责任范围和考核标准等内容；组织制定安装业务的安全生产规章制度和操作规程（施工方案）不到位，未制定门窗及栏杆安装等业务的安全生产规章制度，组织编制《栏杆、百叶施工方案》经XX建设公司项目经理部审查未获通过后，未再重新组织编制；安全管理人员投入不到位，未按合同约定为栏杆安装项目配备专职安全管理人员。

（2）未提供符合国家标准的劳动防护用品。XX幕墙公司进行栏杆安装作业前，辨识了高处作业风险，并要求采取系挂安全带等管控措施，但未根据使用2m以上安全绳的作业环境并按照《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）要求，为作业人员提供采用自锁器或速差式防坠器安全绳。

（3）安全教育培训不到位。XX幕墙公司针对栏杆班组作业人员开展岗前培训时未禁止作业人员将安全带上的安全绳接长使用。开展岗前培训后未对作业人员考核合格就安排上岗，未确保作业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

（4）生产安全事故隐患排查治理不到位。XX幕墙公司开展安全检查及事故隐患排查治理时未形成记录。监理单位、总包单位在安全检查过程中多次发现XX幕墙公司作业人员佩戴劳动防护用品的安全问题，XX幕墙公司未采取有效措施消除高处作业过程中的生产安全事故隐患。

2.XX建设公司项目经理部履行统一协调管理职责存在的问题

（1）未对分包单位栏杆安装班组进行安全教育培训及交底。XX建设公司对XX幕墙公司门窗安装作业人员开展了安全教育培训及交底，但未对XX幕墙公司新进及门窗转岗栏杆安装作业人员开展安全教育培训及交底，未进行考核合格就安排进场施工。

（2）未督促XX幕墙公司配齐安全管理人员。XX建设公司未按与XX幕墙公司签订的合同及安全管理协议约定，采取有效措施督促XX幕墙公司针对栏杆安装项目配齐经考核合格的安全管理人员。

（3）未及时收集并审查分包单位资料。XX建设公司将栏杆制作安装业务发包给XX幕墙公司后，虽多次催促XX幕墙公司提供相关资料，但截止发生事故时仍未收集XX幕墙公司企业资质、人员资质等资料。初审未通过XX幕墙公司编制的《栏杆、百叶施工方案》后，未及时督促XX幕墙公司尽快完善《栏杆、百叶施工方案》就安排XX幕墙公司进场施工。

3.XX设计院公司项目监理部履行监理安全职责存在的问题

未及时审查分包单位资格及施工方案。XX设计院公司项目监理部多次通过监理例会、发监理通知单等形式督促XX建设公司收集XX幕墙公司等分包单位资质、人员资质、施工方案等资料，截止事故发生时，项目监理部仍未组织审核XX幕墙公司资格（含安全管理人员资格等）及栏杆安装施工方案。项目监理部多次检查出门窗安装过程中高处作业的安全问题，虽通过发安全通报限期整改，但未采取更为有效的措施消除生产安全事故隐患。

六、监管部门履职情况

2022年10月以来，市建设工程质量安全监督站对XXXX花园二期一批次建设项目各方责任主体质量安全行为、工程实体质量、施工安全生产、文明施工的落实情况开展了日常监督检查。对监督检查中发现的问题共发出限期整改通知单10份、暂时停工整改通知单1份，安全考评不合格告知书2份，安全考评不合格认定书1份，湘潭市建筑市场责任主体不良行为告知书6份，湘潭市建筑市场责任主体不良行为认定书2份，以上整改文书均由项目施工单位进行了书面整改回复，并经由项目监理单位、建设单位签章认可。其中，2022年10月19日《限期整改通知书》指出“楼层临边防护缺失严重”，11月17日《限期整改通知书》指出“部分楼层临边防护缺失，架体内水平防护不到位”；2023年2月9日《限期整改通知书》指出“窗户未安装玻璃前窗户临边防护需做好”，3月1日《限期整改通知书》指出“新搭设的脚手架安全网未及时挂设”，7月10日《限期整改通知书》指出“项目商铺施工临边防护不到位”，7月19日《湘潭市建筑市场责任主体不良行为记录告知书》指出项目“不具备安全生产条件复工”，8月7日《限期整改通知书》指出项目“现场作业人员安全意识差，安装窗户人员未系挂安全带”等问题。同时根据8月7日检查发现的问题，建议将XXXX花园二期1#栋、5#栋、S05#栋、地下室项目移送市城市管理和综合执法局依法调查处理。市住建局于8月29日通过EMS将《案件移送函》（潭住建移函字〔2023〕28号）寄出。市城市管理和综合执法局8月30日收到《案件移送函》后，于9月13日对XX建设公司涉嫌在施工过程中存在未采取措施消除事故隐患的行为立案，目前该案正在进一步调查处理之中。相关监管部门基本履职到位，调查中未发现监管部门有其他违法违纪问题。

七、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

柳某旗，男，XX幕墙公司栏杆安装班组长。违反XX幕墙公司8月28日岗前安全教育培训“临边、临空作业时必须两人为一组，互为照应，严禁独自一人施工作业”“临边、临空作业使用安全带”“安全绳须打结时要系牢于固件，要作拉拽测试确认牢靠后方可使用”等规定，安装1#栋X单元XX层中间户设备平台栏杆过程中不慎坠落地面身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）对事故有关责任单位及责任人员的行政处罚建议

1.XX幕墙公司未提供符合国家标准的劳动防护用品、安全教育培训不到位、生产安全事故隐患排查治理不到位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，系该起事故的责任单位，建议市应急管理局依法调查处理。

2.罗某东，男，XX幕墙公司法定代表人。未落实全员安全生产责任制、组织制定安全生产规章制度和操作规程不到位、安全管理人员投入不到位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对本次事故应负主要负责人责任，建议市应急管理局依法调查处理。

（三）建议行业主管部门调查处理的人员

1.孙某明，男，XX建设公司项目经理部安全员（兼1#栋专职安全员），具有福州市城乡建设局颁发的安全生产考核合格证书。针对栏杆安装班组安全教育培训不到位，监督检查分包单位作业人员正确使用劳动防护用品不到位。建议由市住房和城乡建设局依法依程序调查处理。

2.于某洲，男，XX建设公司项目经理部项目经理，具有福州市城乡建设局颁发的安全生产考核合格证书、住房和城乡建设部颁发的一级建造师注册证书。未及时督促XX幕墙公司配齐安全管理人员，未及时审查分包单位资料并报监理单位。建议由市住房和城乡建设局依法依程序调查处理。

3.姜某鸣，男，XX设计院公司项目监理部监理员，具有湖南省建设监理协会颁发的监理员资质。日常监理中未对室外临边高处作业的栏杆安装现场进行巡查，未全面履行项目监理部规定的岗位职责。建议由市住房和城乡建设局依法依程序调查处理。

4.黄某，男，XX设计院公司项目监理部总监理工程师，具有住房和城乡建设部颁发的注册监理工程师资格。分包工程开工前未及时组织审核分包单位资格及栏杆安装施工方案，总监理工程师安全生产职责履行不到位。建议由市住房和城乡建设局依法依程序调查处理。

（四）建议生产经营单位内部处理的人员

1.柳某，男，XX幕墙公司栏杆安装现场负责人。组织栏杆班组作业人员安全教育培训不到位，开展安全检查时未及时制止并纠正作业人员的违章作业行为。建议XX幕墙公司根据公司有关规定进行处理。

2.高某华，男，XX建设公司项目经理部施工员（兼1#栋栋号长）。未及时解决栏杆安装作业中的安全技术问题，组织栏杆安装班组进行安全技术交底不到位。建议XX建设公司根据公司有关规定进行处理。

八、事故防范和整改措施建议

（一）XX幕墙公司要严格按照相关安全生产法律法规的要求切实履行安全生产主体责任，杜绝类似事故。一是主要负责人必须根据本单位生产经营的主要范围制定制定全员安全生产责任制，建立健全相应的安全生产规章制度和操作规程并严格组织实施。配备专职安全生产管理人员加大日常巡查力度，强化安全隐患排查；二是根据所承接分包业务的内容、作业环境的特点，严格按照保障安全生产的国家标准或者行业标准制定专项施工方案，经过审批通过的专项施工方案要及时组织作业人员培训，经培训合格的作业人员才能安排上岗；三是要根据作业环境的特点正确选择并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，切实监督、教育作业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品；四是要落实安全风险管控制度及事故隐患排查治理双重预防制度，切实落实各项保证安全生产的技术措施，杜绝安全风险演变为隐患、隐患演变为生产安全事故。

　 　（二）明通建筑公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全责任，进一步加强安全生产统一协调管理工作，防止类似事故。一是要在合同或者安全管理协议内进一步明确双方安全管理职责，严格按照相关法律法规及双方约定履行安全生产管理职责，加强对分包单位的安全管理与考核，督促分包单位严格按照施工方案和国家技术标准施工；二是要进一步强化安全教育培训，确保参与建设的作业人员具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；三是要严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，加大督查巡查力度，突出重点区域和重点部位，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）XX设计院公司要按照相关法律法规严格履行监理安全职责。一是分包业务施工前必须先严格审查分包单位资格，同时审查分包业务专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，经审批通过后才能开工；二是要监督分包单位重点岗位安全管理人员到岗履职，采取有效措施督促分包单位严格按照审批的专项施工方案落实各项安全技术措施；三是要落实行业主管部门要求，按规定开展安全检查，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患，按照法律法规要求采取有效措施消除生产安全事故隐患。

（四）市住房和城乡建设局要进一步履行行业监管职责。一是进一步牢固树立安全发展理念，以时时放心不下的责任感，全面排查各类生产安全隐患，确保全市“保交楼项目”的安全生产；二是进一步全面落实“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”讲话精神，组织全市在建项目充分汲取本次事故教训，杜绝类似事故；三是进一步落实《湘潭市城市管理综合执法协作规定》要求，加强与市城管局等部门的执法协作力度，注重执法的时效性。

 

 

              湘潭市人民政府事故调查组

             2023年10月31日