湘潭高新区科技企业加速器厂房产权分隔改造项目“5·30”一般高处坠落事故调查报告

　　2024年5月30日18时30分许，湖南XX装饰设计工程有限公司在对湘潭高新区科技企业加速器厂房进行产权分隔改造项目施工过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约146万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，报请湘潭市人民政府批准，于2024年6月4日组成由市应急管理局牵头,湘潭高新区管委会、市国资委、市资规局、市公安局（指派岳塘公安分局派员参加）、市住建局、市总工会为成员单位的事故调查组，邀请市纪委监委介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　　事故调查组认定，湘潭高新区科技企业加速器厂房产权分隔改造项目“5.30”高处坠落事故是生产经营单位未落实安全生产主体责任、组织搭设不符合防护要求的脚手架操作平台以及作业人员未按规定使用劳动防护用品等原因造成的一般生产安全责任事故。

　　一、项目有关情况

　　2024年4月29日，湘潭市建筑设计院集团有限公司（以下简称“建筑设计院”）启动湘潭高新区科技企业加速器厂房产权分隔改造项目（以下简称“厂房分隔改造项目”），主要内容系在厂房内加建隔墙，该厂房分隔改造项目经市住建局认定属于限额以下工程，不属于住建部门监管范围。建筑设计院于5月10日发布采购公告，对竞谈文件做了明确要求。湖南XX装饰工程有限公司（以下简称“XX装饰公司”）向建筑设计院采购领导小组提交营业执照、建筑业企业资质证书等资料。5月17日由采购领导小组通过集体洽谈的方式确定XX装饰公司为该项目施工单位。

　　二、事故相关单位情况

　　（一）建筑设计院基本情况

　　1.建筑设计院概况

　　建筑设计院成立于1992年3月26日，系有限责任公司（国有独资），法定代表人欧阳XX（注册地址湘潭市雨湖区熙春路300号，统一社会信用代码91430300184720052U，注册资本贰仟万元整）。经营范围：城乡规划编制(甲级)、建筑行业(建筑工程)甲级、房屋建设工程监理(甲级)、招标代理服务、政府采购服务、建设工程总承包业务等。

　　建筑设计院法定代表人、院长欧阳XX负责公司行政工作，副院长陈某负责分管综合部（负责人聂某某）、财务部等部门并兼任采购领导小组组长。内设总工办、综合部、财务部等部门，下设工程监理检测中心、工程造价咨询中心等生产部门。采购领导小组日常工作由综合部牵头实施。

　　2.项目合同签订情况

　　建筑设计院与XX装饰公司于5月18日签订了《湘潭市建筑设计院集团有限公司厂房及配套用房(湘潭国家高新区科技企业加速器厂房)产权分隔改造项目施工合同》及《工程施工安全责任协议书》，约定合同价款为8.8万元、总工期20日。双方在签订的合同及安全责任协议书中约定了约定各自的安全生产管理职责。

　　3.安全生产管理情况

　　2024年5月18日，建筑设计院向XX装饰公司交付了厂房分隔改造项目的设计图纸。项目开始施工后，建筑设计院派遣下属机构监理检测中心的房屋建筑工程监理工程师张某某作为现场代表进行日常检查，在检查中发现“脚手架与墙柱抱箍不到位”“作业人员爬脚手架上下”等安全问题，及时通过微信向XX装饰公司法定代表人蔡某某通报并督促整改，但至事故发生时未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ 130－2011》第6.7的规定设置人行斜道。未督促XX装饰公司编制脚手架专项施工方案，未采取有效措施督促整改脚手架防护措施不到位的事故隐患。

　　（二）XX装饰公司基本情况

　　1.XX装饰公司概况

　　XX装饰公司（全称为“湖南XX装饰设计工程有限公司”）成立于2021年11月09日，系有限责任公司（自然人独资），法定代表人蔡某某（统一社会信用代码91430302MA7D05LT6A，注册资本贰佰万元整，注册地位于湘潭市雨湖区万楼街道莲城大道5号天元广场玺园1号楼2单元1902004号），经营范围包括住宅装饰和装修；住宅室内装饰装修；建设工程施工；建设工程设计；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；建筑材料、装饰材料、办公用品的销售等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　XX装饰公司未获取建筑业企业相关资质，未申请办理安全生产许可证。但为了符合厂房分隔改造项目的采购公告要求并顺利承接该项目，向建筑设计院提供了伪造的《建筑业企业资质证书》（证书编号D343173099，资质类别及等级为建设工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级）。

　　2.安全生产管理情况

　　XX装饰公司目前实际仅有法定代表人蔡某某一名管理人员，根据所承接的业务情况临时聘请作业人员，公司无安全生产规章制度及操作规程。承接厂房分隔改造项目后，先后口头聘请了蔡某舟为架子工（未获取建筑架子工〔F〕特种作业操作资格证），李某某、曾某某、许某某、李某某、杨某某为泥工，戴某某、徐某某、成某某、李某鹏（兼电工）为副工。自2024年5月18日入场施工以来，主要靠蔡某某凭个人经验在施工现场管理安全生产工作。

　　（三）死者基本情况

　　杨某某，男，1967年10月2日出生，殁年56岁，身份证号码430321********，户籍所在地湖南省湘潭县响塘乡尧家村金罗组。2024年5月20日，被XX装饰公司临时聘请为厂房分隔改造项目的砌墙工作。XX装饰公司未为死者杨某某签订劳务合同和购买保险。

　　三、事故发生经过

　　2024年5月18日，XX装饰公司法定代表人蔡某某安排蔡某舟开始在厂房内拟建隔墙位置搭建脚手架，泥工、副工开始在厂房内建隔墙，至5月30日隔墙已基本建完。5月30日18时30分许，曾某某和杨某某站在离地面大约9米高的脚手架操作平台上砌筑完最后一块砖后，收拾好工具准备离开操作平台。李某鹏在脚手架对面约20米处地面等曾某某、杨某某下到地面后一起回家。曾某某走在杨某某前面时突然听到后面“哎呀”一声，回头发现原本在其身后的杨某某已从脚手架操作平台上跌落至脚手架外侧约2米远的地面。

　　四、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故报告及应急处置情况

　　事故发生后，李某鹏立即赶到杨某某的坠落位置，并呼叫蔡某某等人赶紧过来。蔡某某于18时34分拨打了120（市紧急医学救援指挥中心）急救电话，李某鹏也立即到园区门口进行引导救护车。约5分钟左右120救护车赶到现场，医护人员在现场对杨某某采取紧急救护措施后，于18时57分将杨某某送入市第三人民医院急诊外科抢救并向市紧急医学救援指挥中心进行报告。市卫健委于19时33分向市应急指挥中心进行初报。19时51分,杨某某因伤重抢救无效宣布临床死亡。

　　（二）事故信息接报及响应情况

　　市第三人民医院医务科于当日19时51分将杨某某抢救无效死亡的情况报告市卫健委应急办。市卫健委应急办核实情况后于20时53分向市应急管理局指挥中心报告。市应急指挥中心迅速调度市住建局、市公安局指挥中心、高新区管委会核实情况，并电话报告省应急指挥中心，市委、市政府总值班室。市住建局、高新区安监局及市应急管理局调查评估和统计科工作人员立即前往现场开展事故调查工作，市公安局110指挥中心指派岳塘分局刑事技术民警及板塘派出所值班民警赶到现场开展现场勘查及调查工作。

　　（三）事故现场勘查情况

　　湘潭高新区科技企业加速器厂房（1单元0101002、J0101001号）呈南北走向，房屋结构为钢筋混凝土结构，房屋总层数为6层，事故现场为厂房第1层，长62.46m，宽25.14m，层高10.73m，中间已砌成隔断墙高10.4m。脚手架共5层，总高度约10m，铺了脚手板但未铺满且两端未固定，未设置档脚板，作业层外边缘设置了一道钢管防护栏，高度约0.99m，未进行安全立网封闭。经询问现场作业人员，确认杨某某从脚手架最上层作业平台坠落，坠落高度约8.89m。坠落点在距离脚手架外侧2-3米位置的地面上。（详见下图1）

 

　　（图1-1）                 （图1-2）

　　（四）善后处置情况

　　事故发生后。建筑设计院、XX装饰公司与杨某某家属进行善后协商，经多轮积极协商，在鹤龄镇司法所和村委干部的见证下，于2024年6月4日达成一致并签订了赔偿协议，由XX装饰公司赔偿杨某某家属146万元，赔偿款当天落实到位。杨某某遗体于6月8日安葬。至此，事故善后工作结束。

　　（五）事故应急处置评估情况

　　事故发生后，蔡某某立即拨打120（市紧急医学救援指挥中心）急救电话并组织人员引导救护车。市紧急医学救援指挥中心立即指派市第三人民医院救护车到达现场开展医疗救援。市应急管理局、市住建局、市公安局、高新区安监局、高新区创新创业服务中心、高新区开发建设局得知事故发生后立即派出工作人员赶到现场开展现场勘查、事故调查工作。事故发生后的医疗救援、应急处置到位。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　脚手架作业平台无可靠防护。XX装饰公司组织搭设脚手架作为操作平台不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ 130－2011》《高处作业规定JGJ80-2016》等规定，临边防护上栏杆上皮高度不足1.2m（测量为0.99m），未设中栏杆，未设挡脚板；脚手板未铺满且两端未固定；防护栏杆未张挂密目式安全立网或其他材料封闭。

　　违章作业。杨某某在高约8.89m且无可靠防护的脚手架操作平台上行走时，未系挂安全带不慎坠落身亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.XX装饰公司履行安全生产主体责任存在的问题

　　（1）安全管理缺位。一是使用伪造的建筑业企业资质证书。XX装饰公司不具备建设工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级规定的安全生产条件，为达到建筑设计院采购公告规定的条件并顺利承接厂房分隔改造项目而使用伪造的建筑业企业资质证书；二是技术管理缺失。XX装饰公司组织搭设脚手架操作平台前，未按规定编制脚手架专项施工方案并对搭设脚手架的作业人员进行交底，搭设的脚手架操作平台不符合防护要求；三是未排查生产安全事故隐患。XX装饰公司未及时排查出架子工无特种作业操作资格、脚手架操作平台无可靠防护等事故隐患。

　　（2）主要负责人未履行法定职责。一是未建立全员安全生产责任制，临时口头招聘架子工、泥工、副工等作业人员未签订劳务合同，未明确岗位责任范围及考核标准；二是未组织制定XX装饰公司的安全生产规章制度和操作规程；三是未针对厂房分隔改造项目临时聘用的作业人员制定安全生产教育和培训计划；四是未保证安全生产投入的有效实施，仅法定代表人蔡某某一名管理人员，未按规定设置专职或兼职安全管理人员。

　　（3）未按规定开展安全教育培训。一是XX装饰公司聘请搭设脚手架操作平台的蔡某舟未经培训合格并获取《特种作业操作资格证》（操作类别：建筑架子工〔F〕），搭设的脚手架操作平台不符合防护要求；二是XX装饰公司组织实施厂房分隔改造项目前，未组织作业人员培训并考核合格，仅蔡某某在组织作业过程中根据本人经验口头要求作业人员注意安全，未确保架子工、泥工、副工等作业人员具备必要的安全生产知识。

　　2.建筑设计院履行统一协调管理职责存在的问题

　　一是建筑设计院发布《厂房及配套用房产权分隔改造采购竞争性谈判公告》时要求竞谈文件须包含企业营业执照复印件、资格证书复印件等材料。建筑设计院未组织核实XX装饰公司提供伪造的建筑业企业资质证书；二是建筑设计院根据与XX装饰公司签订的《工程施工安全责任协议书》约定，派遣下属机构具有房屋建筑工程监理工程师资质的张某某作为现场代表进行日常检查，并约定可以进行抽查和监督、发现违章作业(施工)时有权停止乙方作业。张某某具备相关专业知识，未督促XX装饰公司编制脚手架操作平台专项施工方案，未审查架子工特种作业操作资格，未对现场脚手架操作平台无可靠防护的事故隐患提出整改。虽在日常检查中发现脚手架操作平台未按规定设置人行斜道，但未采取有效措施督促XX装饰公司整改到位。

　　六、有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）依法不再追究责任人员

　　杨某某，男，XX装饰公司泥工。在高约8.89m且无可靠防护的脚手架操作平台上行走时，未系挂安全带不慎坠落身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

　　（二）建议移交司法机关调查处理人员

　　蔡某某，男，XX装饰公司法定代表人。未按照安全生产法规定履行主要负责人法定职责，未组织编制脚手架操作平台专项施工方案，聘请不具备特种作业操作资格作业人员搭设不符合防护要求的脚手架，未按法定要求组织安全教育培训、未组织排查生产安全事故隐患，使用伪造的建筑业企业资质证书。对该起事故应负直接责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第第九十四条之规定，根据《湖南省生产安全事故调查处理办法》第十三条之规定，建议将相关材料移交湘潭市公安局依法调查处理。

　　（三）对事故责任单位的行政处罚建议

　　XX装饰公司未建立全员安全生产责任制、未编制脚手架操作平台专项施工方案、建筑架子未取得相应资格、未按规定开展安全教育培训、未排查生产安全事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第三十条、第二十八条、第四十一条及《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ 130－2011》第1.0.3条、第7.1.1条之规定。系该起事故的责任单位，建议湘潭市应急管理局依法调查处理。

　　（四）有关公职人员追责建议

　　1.张某某，男，建筑设计院房屋分隔项目现场代表。未及时督促XX装饰公司编制脚手架操作平台专项施工方案、审查架子工特种作业操作资格，未对现场脚手架操作平台无可靠防护的事故隐患提出整改，发现脚手架操作平台未按规定设置人行斜道未采取有效措施督促XX装饰公司整改到位。对该起事故应负主要责任，建议湘潭市自然资源和规划局按程序给予其记过处分。

　　2.聂某某，女，建筑设计院综合部负责人。组织实施厂房分隔改造项目过程中，未核实XX装饰公司提交伪造的建筑业企业资质证书，未采取有效措施督促张某某对XX装饰公司履行统一管理职责。对该起事故应负主要领导责任，建议湘潭市自然资源和规划局按程序给予其责令检查。

　　3.陈某，男，建筑设计院副院长兼采购领导小组组长。未组织采购领导小组及时核实XX装饰公司提交伪造的建筑业企业资质证书，未全面督促建筑设计院综合部、XX装饰公司履行安全生产主体责任。对该起事故应负重要领导责任，建议湘潭市自然资源和规划局按程序给予其谈话提醒。

　　（五）其他处理建议

　　建筑设计院发包厂房分隔改造项目过程后，未组织核实XX装饰公司提交伪造的建筑业企业资质证书，未全面履行对承包单位XX装饰公司的安全生产工作履行统一管理的职责，责令建筑设计院向湘潭市自然资源和规划局作出深刻检讨。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　(一)XX装饰公司要充分汲取事故教训，完善安全生产条件，强化安全管理措施，杜绝类似事故。一是要深刻吸取事故教训，按照安全生产法及相关法律法规要求，建立健全全员安全生产责任制，完善公司安全生产规章制度和操作规程，确保必要的安全投入并配齐安全管理人员；二是要完善安全生产条件后依法获取建筑业企业资质证书及安全生产许可证，严禁使用伪造的建筑业企业资质证书；三是要加强安全教育培训，特别要对一线作业人员培训安全操作规程、专项施工方案、辨识的安全风险及采取的管控措施，让每个作业人员熟知安全操作规程和岗位职责，确保作业人员按章操作，切实提高作业人员安全意识和安全操作技能；四是承揽的工程项目要编制施工方案，明确施工计划、施工工艺技术、施工安全保证措施、应急处置措施等内容。要认真组织施工，严格执行安全技术交底，加强作业现场安全防护，督促作业人员正确佩戴劳动防护用品，坚决杜绝“三违”行为；五是要切实落实双重预防机制，提高安全风险辨识和管控能力，及时发现并整改生产安全事故隐患；

　　（二）建筑设计院应汲取事故的深刻教训，切实落实安全生产统一协调管理职责，防止类似事故。一是要进一步全面学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，以对党和人民高度负责的态度，坚持以人为本、生命至上，牢牢绷紧安全生产这根弦，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全；二是要严格按照《安全生产法》等法律法规要求审核承包单位的资质和条件，根据与承包单位签订的合同或安全管理协议约定的安全管理职责，切实履行统一协调管理职责，采取有效措施督促承包单位全面落实安全生产主体责任；三是要加强现场安全检查，发现安全事故隐患要及时督促承包单位采取切实有效的措施整改到位，及时消除事故隐患。

　　（三）湘潭高新区管委会深刻吸取事故教训，按照“三管三必须”的原则，强化属地监管，坚决遏制各类事故。一是要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，深刻吸取事故教训，举一反三，切实担负起防范化解安全风险重大责任，确保把人民生命安全放在第一位；二是进一步强化属地监管责任，厘清行业领域安全生产责任，督促本单位负有安全监管职责的部门加强园区企业项目安全生产监督管理；三是强化小散工程安全监管，建立健全小散工程安全管理机制，压实监管责任。采取有效措施开展小散工程日常安全巡查，对发现的小散工程施工现场存在安全隐患应及时督促整改，确保不再发生类似事故。

　　湘潭市人民政府事故调查组

　　2024年7月11日