湘潭高新区XXXX生物材料湘潭产业基地项目“8·27”高处坠落事故调查报告
2024年8月27日上午8时40分许，湖南XX建筑劳务有限公司在XXXX生物材料湘潭产业基地项目进行外架拆除作业时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约228万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2024年9月1日组成由市应急管理局牵头,湘潭高新区管委会,市公安局、市总工会、市住建局为成员单位的事故调查组，并邀请长沙市望城经开区管委会派员参加（详见附件1）。同时，邀请市纪委监委介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组认定，XXXX生物材料湘潭产业基地项目“8·27”高处坠落事故是一起因作业人员违章作业及生产经营单位履行生产安全主体责任不到位而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目概况
XXXX生物材料湘潭产业基地项目（以下简称“XXXX项目”）位于湘潭市高新区高新路以北、创业路以东，建设工程项目包括生产厂房、综合楼、仓库等，建设面积约44865㎡。项目建设单位为XXXX生物医学工程（湘潭）有限公司，监理单位是湖南XXXXXX研究院有限公司，施工单位为湖南XX建设有限公司，劳务分包单位为湖南XX建筑劳务有限公司。该项目开工后因未办理施工许可、开工条件审查手续等问题被湘潭高新区开发建设局于2023年12月28日责令全面停工整改。2024年1月27日正式取得《建筑工程施工许可证》（编号430371202401270101）后，于2024年1月29日复工。
（二）事故相关单位基本情况
1.建设单位基本情况
（1）XXXX生物医学工程（湘潭）有限公司基本情况
XXXX生物医学工程（湘潭）有限公司（以下简称“XXXX公司”）成立于2022年9月21日，系其他有限责任公司，法定代表人罗某良（注册资本叁仟万元整，统一社会信用代码91430300MABXPCUM7，注册住所位于湘潭市高新区双马街道晓塘路9号创新大厦16楼1603-A室R）。经营范围包括一般项目：医学研究和试验发展；第一类医疗器械生产等（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动）。许可项目：第三类医疗器械生产；第三类医疗器械经营；药品生产等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以批准文件或许可证件为准）。
（2）相关合同签订情况
①施工合同签订情况
2023年5月，XXXX公司与湖南XX建设有限公司签订了《XXXX生物材料湘潭产业基地总包工程建设工程施工合同》（含《安全生产责任协议书》），将XXXX项目以包工包料的形式发包给湖南XX建设有限公司。
②监理合同签订情况
2022年10月15日，XXXX公司与湖南XXXXXX研究院有限公司签订了《XXXX生物材料湘潭产业基地全过程工程咨询合同》，服务范围为项目工程勘察服务、设计服务、造价服务和监理服务等。
（3）安全生产管理情况
XXXX公司按照施工合同的约定，在施工开始前明确了湖南XX建设有限公司安全生产管理的责任区域和要求，并组织对湖南XX建设有限公司的安全规范作业、文明施工情况进行了检查、考核。
2.监理单位基本情况
（1）湖南XXXXXX研究院有限公司基本情况
湖南XXXXXX研究院有限公司（以下简称“XXXX研究院”）成立于1992年12月31日，系有限责任公司（国有独资），法定代表人李某群（注册资本伍仟万元整，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，注册住所位于长沙市芙蓉区新军路3号煤炭大楼），经营范围包括：工程勘察；工程设计；工程咨询、造价咨询；工程监理服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质（《工程监理资质证书》编号：xxxxxxxxxx，有效期至2024年11月21日）。
（2）安全生产管理情况
2023年10月1日，XXXX研究院印发《关于XXXX生物材料湘潭产业基地项目监理部人员组成通知》（建办字〔2023〕28号），正式成立潘某军任总监理工程师、黄某利任专业监理工程师、任某青任监理员的监理部。监理部制定了《XXXX生物材料湘潭产业基地项目监理规划》《安全监理实施细则》《安全监理规划》《安全监理工作制度》等。2023年12月5日，监理部对XX建设公司项目部编制的《外脚手架专项施工方案》进行了审查。
3.施工单位基本情况
（1）湖南XX建设有限公司基本情况
湖南XX建设有限公司（以下简称“XX建设公司”）成立于2017年3月31日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人赵某军（兼总经理）（注册资本壹亿元整，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，注册住所位于湘潭市岳塘区路口社区陈牯塘xx号x栋xxx室）。经营范围包括：建设工程施工；建设工程设计等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以批准文件或许可证件为准），该公司具有施工总承包建筑工程贰级资质（《建筑业企业资质证书》编号：xxxxxxxxxx，有效期至2029年7月17日），《安全生产许可证》编号：（湘）JZ安许证字〔2018〕xxxxxx（有效期2024年1月10日至2027年1月9日）。
（2）安全生产管理情况
XX建设公司内设工程部、财务部、办公室等部门，由工程部负责项目安全生产和质量管理工作，工程部部长为李某明，因李某明长期外地出差，工程部由副部长张某波实际主持日常工作。公司制定了《安全生产检查及隐患排查制度》《架子工安全生产责任制》《架子工安全操作规程》等安全生产规章制度和安全操作规程，每月不定期对各在建项目开展了安全检查，并针对检查发现的问题和隐患下发了《整改通知单》。
XX建设公司于2023年11月16日印发《项目部主要人员任命书》（湘XX字〔2023〕001号），正式成立XXXX生物材料湘潭产业基地项目部（以下简称“项目部”），并明确李某辉任项目经理，谭某、童某慧任安全员，胡某、郭某平任施工员。项目部编制了《全员安全生产责任制》《架子工安全操作规程》《外脚手架专项施工方案》等安全管理制度和操作规程，定期开展了安全生产隐患自查自纠并形成记录。2024年1月2日，XX建设公司组织架子工朱某仕开展了新工人入场三级安全教育。2024年1月10日和8月19日，项目部组织劳务分包单位架子工班组开展了安全技术交底。
（3）劳务分包合同签订情况
2023年9月6日，XX建设公司就XXXX项目和郭某平签订了《劳务大清包承包协议》，拟将劳务分包给郭某平个人，罗某良发现后表示不同意。2023年12月，XX建设公司与湖南XX建筑劳务有限公司签订了《建筑工程劳务分包合同》（合同编号：xxxxxxxxxx）和《总包单位与分包单位安全生产协议书》，将XXXX项目的劳务工程以“清包工”的形式分包给湖南XX建筑劳务有限公司。
4.劳务分包单位基本情况
（1）湖南XX建筑劳务有限公司基本情况
湖南XX建筑劳务有限公司（以下简称“XX劳务公司”）成立于2020年4月8日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人戴某辉（注册资本贰仟万元整，统一社会信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，注册住所位于长沙市望城经济技术开发区湖南高星物流园钢铁交易中心xx栋xxx-xxx号x层xxx号）。经营范围包括：建筑劳务分包；环保工程、水利工程、消防工程、公路桥梁工程、土石方工程、管道设备安装工程、钢结构工程、防水防腐工程等。该公司具有施工劳务不分等级资质（《建筑业企业资质证书》编号：xxxxxxxxxx，有效期至2025年10月19日），《安全生产许可证》编号：（湘）JZ安许证字〔2021〕xxxxxx（有效期2024年2月2日至2027年2月1日）。
（2）安全生产管理情况
XX劳务公司内设工程部、财务部等部门，工程部负责项目安全生产、质量以及劳资管理等工作，工程部部长为谢某。2023年11月，XX劳务公司正式成立XXXX生物材料湘潭产业基地总包工程项目部，由谢某任项目负责人，杨某玉任安全负责人，汤某文任质量负责人，姜某辉任施工员。截至事发前，架子工班组共有王某志、朱某仕、侯某平、朱某斌、郭某扬5人，王某志为班组长，架子工班组的日常工作由姜某辉安排。杨某玉因怀孕于2024年7月初向公司申请常驻长沙工作，截至事发期间未在XXXX项目部负责现场安全管理工作，XX劳务公司也未安排其他符合条件的安全管理人员接替杨某玉的相关工作；项目负责人谢某对项目部的安全生产工作开展了检查，但未常驻项目部履职；2024年8月17日，因项目劳务施工进入尾声，施工员姜某辉白天承接了其他项目的劳务工作，晚上返回XXXX项目部住宿，但未退出该项目部微信群（XXXX施工群、XXXX工作交流群）。
XX劳务公司各劳务班组长每天组织召开班组晨会，强调日常工作安全注意事项，各班组劳务人员定期参加XX建设公司项目部组织的安全生产培训和安全技术交底。
5.事发脚手架基本情况
事发脚手架位于XXXX项目综合楼东南侧外墙，截至8月26日，外架已经拆至综合楼第二层，外架本体还剩3层未拆除，离地面垂直高度约5米，外架下方的地面散落了许多扣件及架管。
6.死者基本情况
朱某仕，男，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，殁年56岁，持有《建筑施工特种作业操作资格证》（证号：湘xxxxxxxxxxxxx，有效期至：2021年3月18日至2027年3月17日）。2024年1月2日，湖南XX建筑劳务有限公司与其签订了《建设工程劳动合同》，工作岗位为架子工。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）施工组织情况
2024年8月19日左右，根据XX建设公司项目部施工进度安排，XX劳务公司组织架子工班组开始对仓库、综合楼、厂房外架进行拆除，后续外架拆除工作由王某志根据实际工作进度自行安排。
根据国网湘潭供电公司通知，项目部所在区域将于2024年8月27日停电一天，监理部于8月26日接到相关信息后即刻向XXXX公司和XX建设公司项目部送达《工程暂停令》，要求“项目部于2024年8月27日0时起，暂停项目所有工序部位施工，并按下述要求做好后续工作：1.要求你部在停工期间禁止作业，严格管理施工现场。2.除正常的保安巡逻外，其他人员不得擅自进入工地。3.要求你部高度重视安全生产工作，确保无安全隐患”。
8月26日17时32分，李某辉在“XXXX施工群”（微信群）内转发了国网公司国网湘潭供电公司关于8月27日的停电通知，并告知群内所有人（王某志未在该微信群）：“明天要停电一天”，姜某辉回复：“收到”。
8月26日16时49分，郭某平通过电话告知王某志XXXX项目8月27日停电停工的消息；当天17时33分，姜某辉在“XXXX工作交流群”（微信群）内转发了国网湘潭供电公司关于8月27日的停电通知，并告知群内所有人（王某志在该微信群）：“明天要停电一天”。王某志于当晚9时许收到此微信信息后未针对此信息在“XXXX工作交流群”予以回复。
2024年8月26日，王某志收到停电停工通知后，考虑综合楼外架即将拆除完毕，即使停电也不影响架子工班组收集地面的架管、扣件，当天就没有告知架子工班组其他作业人员关于8月27日停电停工的信息。8月27日6时40分许，架子工班组作业人员王某志、朱某仕、侯某平、朱某斌、郭某扬5人先后赶至XXXX项目工地，王某志组织架子工班组作业人员从不同位置进入综合楼清理架管及扣件。
（二）事故发生经过
当天8时38分许，朱某仕、郭某扬等人清理完毕地面的架管及扣件后，朱某仕站在楼合楼外墙脚手架第三层进行外架拆除作业，郭某扬站在楼合楼外墙脚手架第二层进行外架拆除作业（靠近安全通道，距离朱某仕约10米）。
在作业过程中，郭某扬未找到自己携带的手机，便朝朱某仕所站位置呼喊，拟请朱某仕通过拨打其手机的方式帮忙寻找，但朱某仕一直没有回应。8时39分，杂工班组作业人员罗某粮在打扫卫生的过程中发现朱某仕躺在综合楼东南角地面，并大声呼救。不远处的王某志闻讯赶到朱某仕身边，看到他侧卧在地面，头部枕在架管上，一顶黄色的安全帽脱离其头部，口里正在吐血。8时40分，郭某扬下楼至一楼地面找到其手机后，见状赶到朱某仕身边，并用手机拍照记录了事故现场。
（三）应急处置情况
2024年8月27日8时40分，王某志在事故现场拨打了120急救电话，并于8时41分向李某辉通过电话报告了事故情况。8时55分许，李某辉赶至事故现场进行了事故应急处置。同时，120医疗救护人员赶至事故现场将朱某仕送至湘潭医卫职业技术学院附属医院进行抢救，朱某仕因伤势过重经抢救无效于8月30日9时30分许死亡。
（四）事故信息接报及响应情况
2024年8月27日9时许，李某辉向罗某良报告了事故情况。10时许，李某辉通过电话向张某波报告了事故情况，张某波将事故情况告知与其一同在外出差的赵某军，赵某军要求李某辉积极协调医疗资源对伤者进行救治。11时43分，罗某良将事故情况通过电话告知XX劳务公司财务总监肖某君。随即，肖某君将事故情况报告了谢某和戴某辉。
2024年8月27日22时13分，朱某仕女儿朱某向110报警称：“朱某仕在XXXX项目工地上拆除钢结构框架时从2楼坠落，头部着地，受伤严重。现在第三人民医院（湘潭医卫职业技术学院附属医院）ICU抢救，但医生明确告知家属无希望存活”。110指挥中心先后指派五里堆派出所、板塘派出所处警后，于当日22时39分许将核查后的相关事故信息报告市应急指挥中心。市应急指挥中心立即调度岳塘区应急管理局、湘潭高新区安监局核实情况，并通报市住建局。市公安、应急和湘潭高新区先后赶往事故现场开展相关调查处置工作；8月30日10时09分，市应急指挥中心接市卫健委应急办关于朱某仕因伤重身亡的情况通报，并立即报告省应急管理厅指挥中心，通报市住建局、湘潭高新区安监局，报市委、市政府总值班室。
（五）善后处置情况
2024年8月30日，XX建设公司组织相关单位与朱某仕家属进行了事故善后处理事宜，经双方协商一致签订了《赔偿协议》，由XX建设公司一次性赔偿朱某仕家属138万元，事故善后至此结束。
（六）事故应急处置评估情况
事故发生后，市应急、公安、住建和湘潭高新区、120也根据自身职责对事故处置到位。XX建设公司、XX劳务公司迅速组织对事故开展了应急处置工作，组织对朱某仕开展救治时未及时将朱某仕受伤的事故信息向相关部门报告。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
违章作业：朱某仕在进行综合楼外架拆除作业过程中，未严格落实项目部制定的《架子工安全生产责任制》《外脚手架专项施工方案》和落地式脚手架安全技术交底要求，未遵守本单位制定的《架子工安全技术操作规程（外里脚手架）》，高处作业时没有佩戴安全带。
（二）间接原因分析
1.XX劳务公司履行安全生产主体责任存在的问题：一是劳动防护用品配备不到位。XX劳务公司未给朱某仕配发安全带，架子工班组作业人员安全带均系自行购买；二是督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位。XX劳务公司未督促朱某仕严格落实XX建设公司项目部制定的《架子工安全生产责任制》《外脚手架专项施工方案》和落地式脚手架安全技术交底要求，以及本单位制定的《架子工安全技术操作规程（外里脚手架）》；三是安全隐患排查落实不到位。在项目停工期间，XX劳务公司的架子工班组违反监理部下达的《工程暂停令》要求组织施工。XX劳务公司未及时发现并排除本单位在项目停工期间违规组织作业的生产安全事故隐患。四是人员投入保障不到位。未及时督促项目负责人谢某常驻项目部履职，未安排符合条件的安全管理人员接替因怀孕无法负责现场安全管理工作的杨某玉，未及时发现姜某辉白天脱岗并进行处理。
2.XX建设公司对XX劳务公司安全生产工作协调管理不到位。未加强项目停工期间的安全管理和巡查检查力度，督促XX劳务公司严格执行《工程暂停令》不力，未及时制止XX劳务公司在项目停工期间组织施工的违规行为。
四、相关部门履职情况
自XXXX项目开工以来，湘潭高新区开发建设局按照要求制定了工程项目质量安全监督计划并进行了监督交底，并根据省住建厅和监督计划的要求，对该该项目开展了每月不少于一次的监督检查，检查情况均录入省住建云监管平台，每季度对项目进行了季度考评。对该项目共开展质量安全监督检查10余次，下发整改通知书11份，停工通知书1份，配合市住建局开展层级监督检查4次，下发不良行为告知书12份，不良行为认定书2 份。现场督查发现的安全隐患经施工单位整改完成后，报湘潭高新区开发建设局进行复查并组织进行了核查销号。
五、有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）依法不再追究责任人员
朱某仕，男，XX劳务公司架子工。朱某仕在进行综合楼外架拆除高处作业时，未严格落实《架子工安全生产责任制》，未按照《架子工安全技术操作规程（外里脚手架）》和落地式脚手架安全技术交底要求佩戴安全带，不慎高处坠落至地面受重伤死亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
1.XX劳务公司未给朱某仕等架子工班组从业人员配发安全带、未督促朱某仕严格落实本单位制定的《架子工安全技术操作规程（外里脚手架）》、未及时发现并消除在停工期间违规组织作业的生产安全事故隐患、安全生产管理人员投入保障不到位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第四十四条、第四十一条、第四条之规定，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。
2.戴某辉，男，XX劳务公司法定代表人，全面负责XX劳务公司安全生产工作。未保证本单位安全生产投入的有效实施；未到XXXX项目检查安全生产工作，未采取有效措施及时消除朱某仕高处作业不佩戴安全带和本单位在项目停工期间违规组织生产作业的生产安全事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对该起事故负主要负责人责任。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。
（三）其他处理建议
1.王某志，男，XX劳务公司架子工班组长。未督促朱某仕在高处作业过程中佩戴安全带，在XXXX项目停工期间组织架子工班组进入工地现场作业，履行安全生产管理人员职责不到位。对该起事故应负主要责任，建议XX劳务公司依据公司有关规定进行处理。
2.姜某辉，男，XX劳务公司施工员。未采取有效措施制止架子工班组在XXXX项目停工期间仍进入工地现场作业的安全隐患，履行施工员安全职责不到位。对该起事故应负重要责任，建议XX劳务公司依据公司有关规定进行处理。
3.郭某平，男，XX建设公司施工员，主要负责对接XX劳务公司劳务工作。未及时发现并制止架子工班组在XXXX项目停工期间仍进入工地现场作业的安全隐患，履行施工员安全职责不到位。对该起事故应负重要责任，建议XX建设公司依据公司有关规定进行处理。
4.李某辉，男，XX建设公司项目经理，负责XXXX项目部全面工作。未及时发现并制止架子工班组在XXXX项目停工期间仍进入工地现场作业的安全隐患，督促落实监理部下达的《工程暂停令》要求不到位，履行项目主要负责人职责不到位。对该起事故应负重要责任，建议XX建设公司依据公司有关规定进行处理。
5.谢某，男，XX劳务公司工程部部长。作为XX劳务公司驻XXXX项目部负责人，未采取有效措施制止架子工班组在XXXX项目停工期间仍进入工地现场作业的安全隐患，未安排符合条件的安全管理人员接替因怀孕无法负责现场安全管理工作的杨某玉，安全生产管理人员投入保障不到位，履行项目主要负责人职责不到位。对该起事故应负重要责任，建议XX劳务公司依据公司有关规定进行处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）XX劳务公司要认真落实企业安全生产主体责任。一是要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，并进一步强化项目部内部日常管理，加强安全管理人员的保障力度，确保安全投入的有效实施。二是要教育和督促从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程，并认真落实安全培训教育和安全技术交底内容，切实加强高处作业安全防范措施，严防类似事故。三是要督促各作业班组和从业人员严守工作纪律，强化安全隐患排查力度，严禁项目停工仍组织作业的违规行为。四是主要负责人得知发生人员伤亡事故后，要及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门如实报告事故情况。
（二）XX建设公司要加强对劳务分包单位安全生产工作的统一协调管理。一是在项目停电停工期间，要进一步加大项目停工期间的安全管理和巡查检查力度，严禁作业人员和无关人员未经申请进入施工现场。二是要确保项目停电停工的信息流转畅通，确保真正落到实处，尤其是在项目建设接近尾声期间，严防因安全措施落实不到位而盲目赶工期造成的人员伤亡事故。三是主要负责人得知发生人员伤亡事故后，要及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门如实报告事故情况。
（三）XXXX研究院要进一步强化安全监理职责。一是要督促施工单位全面做好项目停工期间的安全生产工作，确保停电停工信息落到实处，并切实强化安全管控措施，杜绝作业人员和无关人员未经申请进入施工现场。二是要严格落实安全监理职责，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，认真落实安全风险管控和隐患排查，有效杜绝作业人员“三违行为”。三是督促施工单位加强对劳务分包单位的安全管理，切实将安全责任落实到人到岗。四是要正确把握职业操守，得知发生人员伤亡事故后，要及时督促事故相关单位向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门如实报告事故情况。
湘潭市人民政府事故调查组
2024年10月25日