郑州XX窑炉工程有限公司

“11·22”物体打击事故调查报告

 

2024年11月22日20时25分许，郑州XX窑炉工程有限公司在湖南XXXX水泥有限公司制造一分厂进行窑皮清理作业时发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约128.4万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2024年11月27日组成由市应急管理局牵头,湘乡市人民政府,市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局为成员单位的事故调查组，并邀请市纪委监委介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督。同时，邀请河南省新密市人民政府派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湖南XXXX水泥有限公司耐火材料施工项目“11·22”物体打击事故是一起因现场作业人员在清理窑皮作业过程中存在不安全行为及生产经营单位履行生产安全主体责任不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）项目概况

2023年年底，湖南XXXX水泥有限公司（以下简称“湖南XX公司”）与郑州XX耐火科技有限公司（以下简称“郑州XX公司”）签订合同，约定由郑州XX公司提供耐火砖、浇注料等材料，根据湖南XX公司2024年度的实际需求对耐火材料进行检修和更换。2024年1月8日，郑州XX公司与郑州XX窑炉工程有限公司（以下简称“郑州XX公司”）签订《窑炉检修施工合同》及《施工安全责任书》，将检修、更换耐火材料的劳务及辅材（不含主材）等分包给郑州XX公司。其中，针对水泥生产线窑炉系统的检修主要包括清理窑皮、更换窑炉内的耐火砖等。

2024年至事故发生前，郑州XX公司已组织郑州XX公司对湖南XX公司的回转窑进行5次检修，5次工程款均结算至郑州XX公司。本次发生事故的检修于2024年11月20日正式动工，工期为11月20日-12月5日，工程款以实际工程量进行结算。

（二）事故相关单位情况

1.湖南XX公司基本情况

（1）湖南XX公司概况

湖南XX公司成立于2005年11月14日，系有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人杨某平（注册资本柒亿壹仟贰佰肆拾万元整，统一社会信用代码914303817808******。

（2）安全生产管理情况

湖南XX公司由法定代表人、总经理杨某平主持全面工作，内设生产技术部、安全环保部等部门，公司制定了《相关方安全管理制度》《全员安全生产责任制汇编》《有限空间作业安全管理制度》《安全检查隐患排查治理管理制度》等；下设的制造一分厂，由副总经理罗某熙主持全面工作，制造一分厂制定了《外协单位相关方管理制度》《清理窑皮安全操作规程》等。

制造一分厂回转窑技术主管刘某于11月19日通过“安智通APP”审查了郑州XX公司的资质和编制的《耐火材料施工安全方案》等资料，同时与制造一分厂专职安全员刘某风、安全环保部安全员赵某进分别于11月20日、21日对郑州XX公司呈报的两批次共计17名作业人员进行入厂安全告知专项培训（内容包括作业现场风险辨识及预防措施等）和技术交底。交底后带领作业人员赴制造一分厂烧成车间回转窑（事发回转窑）查看施工范围。

安全环保部副经理王某志于11月21日的安全巡查中发现在制造一分厂篦冷机内搭架作业未办理有限空间作业票，对郑州XX公司考核处罚200元；11月22日，刘某在安全检查过程中发现冷却机靠煤磨边进三次风管斜坡锚固件焊接不牢，未通知工艺质量检查就铺设盖板支模等问题，对郑州XX公司考核处罚500元。11月20日-23日，刘某每天对耐火材料施工项目现场进行了安全巡查检查，并形成了相关方安全生产检查记录。

2.郑州XX公司基本情况

（1）郑州XX公司概况

郑州XX公司成立于2011年1月13日，系其他有限责任公司，法定代表人李某（统一社会信用代码914101835686******。经营范围包括：耐火材料的研发、生产与销售，耐火材料技术咨询服务；窑炉工程施工等。该公司具有冶金工程施工总承包贰级资质及《安全生产许可证》。

（2）安全生产管理情况

郑州XX公司法定代表人、总经理李某主持公司全面工作，副总经理靳某英分管市场营销和工程服务工作。内设销售部、生产部、技术部、安全环保部等部门，其安全生产工作由安全环保部牵头负责。该公司制定了《安全管理制度》《安全隐患排查制度》《有限空间作业安全责任制度》《有限空间应急安全责任制度》《分包施工单位安全管理制度》等。

2024年1月3日，经公司总经理办公会研究，成立由蒋某生为项目经理、肖某为安全员的湖南XX公司耐火材料施工项目部。2月16日，郑州XX公司针对湖南XX公司耐火材料施工项目制定了《耐火材料施工安全方案》。肖某于3月和5月份分别对耐火材料施工项目进行了巡查检查，但未形成书面记录。11月18日，蒋某生就回转窑检修工程对郑州XX公司耐火材料施工项目负责人孟某明进行了安全培训和技术交底。11月19日，蒋某生、肖某赴湖南XX公司对回转窑检修工程现场检查施工队伍工作情况，但未形成书面记录。

3.郑州XX公司基本情况

（1）郑州XX公司概况

郑州XX公司成立于2005年9月13日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人梁某锋（统一社会信用代码914101837794******，注册资本伍仟陆佰万圆整，注册住所位于新密市青屏大街80号）。经营范围包括窑炉砌筑工程设计、施工及配套服务等。该公司具有冶金工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级资质及《安全生产许可证》。

（2）安全生产管理情况

郑州XX公司由法定代表人梁某锋主持公司全面工作，内设安全环保部、财务部等部门，安全生产工作由安全环保部牵头负责。公司制定了《安全生产责任制度》《安全生产管理制度》《水泥窑耐火材料维保施工技术方案及安全、环保管理制度》等安全生产规章制度和操作规程。

梁某锋长期将郑州XX公司资质文件和营业执照出借给其侄儿梁某杰的岳父孟某明使用，由孟某明代表郑州XX公司与郑州XX公司签订合同并加盖公章。孟某明因身体原因未实际负责现场管理，口头委托其女婿梁某杰负责现场管理。

梁某杰临时聘请了20名耐火材料施工作业人员（均未签订劳动合同，工资按300元/人/天的标准结算），以郑州XX公司名义购买了团体人身意外伤害保险。梁某杰将先期到达的2批次共计17名作业人员带至湖南XX公司公司接受安全教育及交底，未将第三批次到达的王某军、李某生、王某辉等3名作业人员报告湖南XX公司。梁某杰为作业人员配发了安全帽、手套、防尘口罩等劳保用品，并负责施工协调组织、现场管理、安全监护等，对作业人员就安全注意事项以口头形式进行了安全教育，未形成书面记录。

（3）死者基本情况

王某军，男，身份证号码410182198503******，殁年39岁。经梁某杰临时聘请于2024年11月21日进入郑州XX公司耐火材料施工作业班组，从事窑皮清理工作，未与郑州XX公司签订正式劳动合同。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年11月22日19时许，梁某杰组织牛某升、王某敏、王某鹏、王某军、李某生、王某辉等6人进入湖南XX公司制造一分厂回转窑生产线开展窑皮清理作业。王某辉、王某军和王某鹏、李某生分别分成两组在回转窑内部两侧负责用风镐、铁钎清理窑皮，牛某升、王某敏负责在窑平台辅助施工（人员站位如图1所示）。

 （图1）

19时40分许，梁某杰离开作业现场外出用餐。20时25分许，王某辉、王某军、王某鹏、李某生在距离窑头约20米处进行窑皮清理作业时，李某生、王某鹏发现作业面顶部的窑皮有松动的迹象，王某鹏立即要求王某辉递铁钎过来准备将松动的窑皮敲落。王某辉刚转身递铁钎时，王某军侧上方约1㎡的窑皮突然坠落并砸中其头部，并将身旁的王某辉砸倒在地。王某辉起身后发现王某军仰卧在回转窑地面，被坠落的窑皮压在身上，面部和头部有血迹。

（二）应急处置情况

李某生见状后立即大声呼救，闻讯赶来的王某敏、牛某升协助李某生、王某鹏、王某辉将压在王某军身上的窑皮搬开，将王某军用模板抬至窑平台，一边对其进行心肺复苏，一边等待救援。梁某杰于20时27分得知事故后便驾车赶往事故现场，途中于20时35分拨打了120，并将事故情况电话报告了孟某明。20时40分许，梁某杰在事故现场通过电话向刘某如实报告了事故情况。21时20分许，120医疗救护人员赶至事故现场对王某军采取急救措施后，将其送往湘乡市人民医院抢救。11月23日0时17分，王某军因伤势过重经抢救无效死亡，9时10分，梁某杰通过电话向梁某锋如实报告了事故情况。

（三）事故信息接报及响应情况

2024年11月22日21时27分许，得知发生事故的湖南XX公司安全环保部部长蔡某朝通过电话向市应急管理局如实报告了事故情况，市应急指挥中心于21时45分许调度市应急管理局事故调查人员及湘乡市应急管理局赶赴事故现场勘察及事故调查工作。蔡某朝于23日1时7分许拨打了110报警，棋梓派出所民警于8时许赴事故现场进行了查勘。

（四）现场勘查情况

事发位置为制造一分厂烧成车间回转窑内，该回转窑总重量约1325吨，规格为Ф5.6×78M（筒体内径×长度），斜度4%(正弦)。清理下来的窑皮堆在回转窑左侧，右侧顶部窑皮脱落（详见图2），正下方有血迹及被砸坏的黄色防尘帽（详见图3、4）。
 

（图2）

                         （图3）           （图4）

（五）善后处置情况

2024年11月23日17时许，孟某明从河南省赶至湘乡市人民医院处理王某军事故善后事宜。11月30日，孟某明、梁某杰与王某军家属进行了事故善后协调工作，经双方协商一致签订了《赔偿协议》，由孟某明向死者家属赔偿126万元，事故善后至此结束。

（六）事故应急处置评估情况

事故发生后，市应急管理局、120根据自身职责对事故处置到位。湖南XX公司如实向政府部门报告了事故情况，迅速组织对事故开展了应急处置工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

王某军在回转窑内清理窑皮时，未及时发现并排除回转窑顶部窑皮松动的安全隐患，被脱落的窑皮砸中头部受重伤致死。

（二）间接原因分析

1.郑州XX公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）违法向个人出借资质。郑州XX公司取得《建筑业企业资质证书》后，出借给孟某明个人使用本企业的资质证书、营业执照，并以本企业的名义承揽耐火材料施工项目。

（2）安全培训教育不到位。郑州XX公司未严格执行相关法律规定和《施工安全责任书》的约定，仅对王某军、李某生、王某辉等作业人员进行口头安全教育便安排进行窑皮清理作业，未如实记录安全生产教育和培训情况，未保证耐火材料施工作业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能等。

（3）安全隐患排查不到位。郑州XX公司在组织王某军等耐火材料施工作业人员在回转窑内进行窑皮清理作业时，未采取技术、管理措施，消除回转窑顶部窑皮松动及王某军站立位置处于松动窑皮下方的安全隐患。

（4）未正确配备劳动防护用品。郑州XX公司为王某军等耐火材料施工作业人员配备防尘帽代替安全帽使用，未为作业人员提供符合国家标准或行业标准的安全帽。

（5）未严格执行行业标准。耐火材料施工项目作业过程中，梁某杰擅自离岗且未指定专人在作业现场进行安全监护，违反《新型干法水泥生产安全规程》（AQ 7014—2018）规定。

2.郑州XX公司对郑州XX公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。未严格执行双方签订的《窑炉检修施工合同》约定，未组织对郑州XX公司临时聘请的王某军等耐火材料施工作业人员进行安全教育。

四、相关部门履职情况

2024年，湘潭市应急管理局根据省应急管理厅《关于推进安全生产分类分级监管执法的指导意见（试行）》《湘潭市应急管理局2024年度安全生产执法计划》要求，依法对湖南XX公司纳入重点单位开展安全生产执法检查。3月22日对湖南XX公司的全员安全生产责任制、安全生产管理制度、承包承租单位管理和生产作业现场等35个方面进行了检查，发现问题8项，其中涉及承包承租单位管理不到位的问题隐患2个。执法人员针对发现的8项问题下发责令整改指令书，并于5月28日进行复查，相关问题均整改到位；6月20日对湖南XX公司的重大事故隐患情况、安全生产管理制度、承包承租单位管理、等54个方面进行了检查，发现问题6项，并于9月28日进行复查，相关问题均整改到位。

五、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

王某军，男，郑州XX公司临时聘请的耐火材料施工作业人员。王某军在回转窑内清理窑皮时，未及时发现并排除回转窑顶部窑皮松动的安全隐患，被脱落的窑皮砸中头部受重伤致死。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.郑州XX公司违法向个人出借资质、安全培训教育不到位、对作业现场安全隐患排查不到位、未给王某军等耐火材料施工作业人员提供符合国家标准或行业标准的安全帽、未严格执行行业标准。其行为涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十五条、第十一条之规定，系该起事故的责任单位。建议由湘乡市应急管理局依法调查处理。

2.梁某锋，男，郑州XX公司法定代表人，负责郑州XX公司全面工作。未给王某军等耐火材料施工作业人员提供符合国家标准或行业标准的安全帽，保证本单位安全生产投入的有效实施不到位；督促、检查本单位承接的耐火材料施工项目安全生产工作不到位，未采取有效措施督促公司安全管理人员及现场作业人员及时消除回转窑顶部窑皮松动和王某军站立位置处于松动窑皮下方的安全隐患。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对该起事故负主要负责人责任。建议由湘乡市应急管理局依法调查处理。

（三）建议生产经营单位内部处理的人员

1.孟某明，男，郑州XX公司耐火材料施工项目负责人，负责该项目全面工作。未组织参与对耐火材料施工项目作业人员的安全生产培训教育并如实记录有关情况；未检查耐火材料施工项目的安全生产状况，未采取有效措施督促现场作业人员及时消除回转窑顶部窑皮松动和王某军站立位置处于松动窑皮下方的安全隐患。对该起事故应负主要责任，建议郑州XX公司依据公司有关规定进行处理。

2.梁某杰，男，郑州XX公司耐火材料施工班组长，全面负责施工组织及施工现场管理工作。对王某军、李某生、王某辉等耐火材料施工作业人员安全培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能；作业过程中擅自离岗且未指定专人未在作业现场进行安全监护；未给王某军等作业人员提供符合国家标准或行业标准的安全帽。对该起事故应负主要责任，建议郑州XX公司依据公司有关规定进行处理。

3.蒋某生，男，郑州XX公司项目经理。未组织对王某军等耐火材料施工作业人员进行安全教育；对耐火材料施工项目的安全检查未形成书面记录，且在施工期间未加强对郑州XX公司的督促检查。对该起事故应负重要责任，建议郑州XX公司依据公司有关规定进行处理。

4.肖某，男，郑州XX公司安全员。未组织对王某军等耐火材料施工作业人员进行安全教育；对耐火材料施工项目的安全检查未形成书面记录，且在施工期间未加强对郑州XX公司的督促检查。对该起事故应负重要责任，建议郑州XX公司依据公司有关规定进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）郑州XX公司要认真落实企业安全生产主体责任。一是要严格按照有关法律法规的规定组织生产经营活动，切实加强企业内部管理，不得以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，并以本企业的名义承揽工程，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。二是要加强对从业人员的安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。同时，要建立安全生产教育培训档案，如实记录教育培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。三是要严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实做好项目开工前的安全风险辨识和作业过程中的隐患排查治理工作，督促从业人员遵章守纪，采取技术、管理等措施，杜绝“三违”现象。四是必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。五是要严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准，进一步规范施工组织和现场管理工作。

（二）郑州XX公司要加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理。一是要加强对分包单位的督查管理，切实将人员审查、安全培训、技术交底、现场管理、风险辨识、隐患排查等工作落到实处。二是要强化对承包项目的安全督导和巡查检查力度，督促分包单位通过人防、物防、技防等措施有效防范遏制类似事故。三是要进一步规范项目合同内容和签订手续，加强关于合同法务审查的力度，认真核查合同签订人员的身份信息。

（三）湖南XX公司要深刻吸取事故教训，加强对外包工程的安全管理力度。一方面，要进一步完善对于外包单位的线上资质、人员审查机制，杜绝审查情况与实际不符的现象，确保承包单位与实际施工单位相符，从业人员“人证相符”。另一方面，要进一步加强对施工现场的安全巡查检查力度，督促承包单位认真落实安全生产主体责任，严防类似事故。