湘潭经济技术开发区
湖南吉利汽车部件有限公司新宿舍区
“8·15”高处坠落事故调查报告
2021年8月15日14时左右，湖南吉利汽车部件有限公司基建技改工程项目新宿舍区（杉山生活区）更换窗户时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2021年8月19日组成由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市住建局、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组认定，湘潭经济技术开发区湖南吉利汽车部件有限公司新宿舍区“8·15”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）工程项目简介及合同签订情况
湖南吉利汽车部件有限公司（以下简称“吉利汽车公司”）后勤科基建技改项目工程项目位于湘潭市九华经济开发区吉利汽车公司新宿舍区。工程承包范围包括但不限于门窗维护工程／墙体维护工程／给排水维护工程／电气维护工程／防水维护工程／新老生活区的停车棚维护工程／新生活卫生间铝扣板吊顶工程／老生活区洒水车停车区域改绿化带工程／新老生活区垃圾分类亭安装工程／老生活区及食堂消防设施更换工程／生活区食堂改造工程（包含食堂三楼自助餐厅改独立招待区工程）等工程施工安装，建筑面积约为23089㎡。
2021年7月19日，吉利汽车公司与湖南建湘工程建设有限公司（以下简称“建湘公司”）就后勤科基建技改项目工程项目签订《建设工程施工合同》，合同价款446万元（含税），约定吉利汽车公司后勤科基建技改项目由建湘公司施工。同时签订了《施工安全环保管理协议》，约定了建设、施工单位的安全生产责任。2021年7月28日，建湘公司与湘潭县石潭飞哥装饰材料店（以下简称“飞哥装饰材料店”）签订《门窗承包合同》，将基建技改工程项目总承包工程中的铝合金门窗工程以包工包料的方式分包给飞哥装饰材料店，合同中约定了各自的安全生产责任。该铝合金门窗工程实际由戴某、刘某等人具体组织施工，并口头约定由戴某、刘某一方负责拆除原有旧门窗后再安装新门窗。
（二）事故发生经过
2021年7月19日，建湘公司成立后勤科基建技改工程项目部，任命彭某红为项目负责人、罗某念为项目经理、杨某繁为项目安全员、许某为项目技术员、陈某琳为项目质量员。2021年8月15日14时17分左右，刘某未系挂安全带，站在吉利汽车公司新宿舍区X栋XXX室厕所窗台外侧的防护窗上拆除旧窗户时，防护窗突然脱落，刘某与该防护窗一起坠落至地面（垂直高度约18.5米）。
（三）应急救援及善后处置情况
事故发生时，正在该栋外墙进行抹灰作业的彭某杨发现刘某坠落至地面，立即从高空作业车下来查看情况，并于14时20分左右拨打120急救电话，市中心医院急救人员于14时37分左右赶至现场，并于15时左右将刘某送到市中心医院急诊外科进行抢救。因刘某伤势过重，市中心医院于16时10分左右宣布其死亡。
事故发生后，彭某红积极与刘某家属协商并于2021年8月18日达成协议，至此善后工作结束。
（四）事故报告情况
2021年8月15日14时22分左右，正在事故现场作业的油漆工康某打电话向彭某红报告事故情况，彭某红接到电话后立即打电话通知戴某，并先后赶到现场。15时左右，彭某红打电话向建湘公司安全主管贾某涛及项目部安全员杨某繁报告事故发生过程及刘某正在市中心医院抢救等情况。2021年8月16日早上8时左右，彭某红前往建湘公司向贾某涛报告刘某在中心医院抢救无效死亡的消息，贾某涛立即通过电话报告建湘公司法定代表人吴某湘，吴某湘指示贾某涛立即报告应急管理部门。贾某涛与彭某红在互联网上查到一个“58553668”号码（经落实该号码为湘潭市市场监督管理局办公室电话），先后将事故情况报给市市场监督管理局特种设备管理科、市市场监督管理局高新分局等部门。
事故发生后，戴某接到彭某红的电话后立即赶到现场，并随120救护车一起送刘某到中心医院，刘某在中心医院抢救无效死亡后，戴某将刘某送往太平间后赶往刘某家里通报事故情况，未向飞哥装饰材料店及当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况。
2021年8月16日9时许，经开区社会事务局（应急管理局）分管维稳的副局长陈某接到和平街道电话报送维稳信息时得知事故发生，立即派人前往现场核查。现场核查人员于当日9时25分左右，将事故核查情况报告湘潭市应急管理局，市应急管理局赶到现场。吉利汽车公司保卫部部长李某升于当日9时51分左右拨打110向公安机关报告事故情况，市公安局九华分局和平派出所民警立即赶赴现场开展调查处置工作。
二、事故原因分析
（一）直接原因
违章冒险作业。刘某未系挂安全带，站在离地相对高度约18.5米的防护窗上拆除厕所窗户时，防护窗脱落，刘某坠落至地面死亡。
（二）间接原因
1.飞哥装饰材料店安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。飞哥装饰材料店未依据相关法律法规建立安全生产责任制和安全生产规章制度，确保安全生产；二是安全教育和培训不到位。飞哥装饰材料店未对作业人员开展安全教育和培训，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和掌握安全操作技能；三是事故隐患排查治理不到位。飞哥装饰材料店未采取有效措施及时发现防护窗安装不牢固的事故隐患；四是安全检查不到位。飞哥装饰材料店未进行经常性安全检查，未及时发现作业人员站在安装不牢固的防护窗上作业且不系挂安全带的安全问题。
2.建湘公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产责任落实不到位。建湘公司成立了后勤科基建技改工程项目部，任命了项目关键岗位人员，但除了项目负责人彭某红外，其他关键岗位人员未经常性在项目部履职；二是对承包单位的安全生产工作统一协调及管理不到位。建湘公司将后勤科基建技改工程项目中的铝合金门窗工程以包工包料的方式分包给飞哥装饰材料店，没有按照双方签订的合同约定，及时制定操作规程并严格开展技术交底，督促飞哥装饰材料店安全施工。未及时发现作业人员高处作业不系挂安全带的安全问题。
3.吉利汽车公司安全生产主体责任不落实。吉利汽车公司后勤科基建技改工程项目在开工前未向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证。
三、责任认定和处理建议
（一）依法不再追究责任人员
刘某，男，负责铝合金门窗工程中的旧窗户拆除。在无可靠安全防护设施的高处作业时，未系挂安全带，不慎高坠受伤，经抢救无效身亡。对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员
1.彭某红，男，建湘公司后勤科基建技改工程项目部负责人。对飞哥装饰材料店的铝合金门窗工程项目安全生产工作统一协调及管理不到位。对该起事故应负主要领导责任，建议建湘公司根据公司有关规定对其进行处罚。
2.杨某繁，男，建湘公司后勤科基建技改工程项目部安全员。未经常性在项目部履职，对飞哥装饰材料店的铝合金门窗工程项目安全生产工作统一协调及管理不到位。对该起事故应负主要领导责任，建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理，同时建议建湘公司依据公司有关规定对其进行处罚。
3.罗某念，男，建湘公司后勤科基建技改工程项目部项目经理。未经常性在项目部履职，对飞哥装饰材料店的铝合金门窗工程项目安全生产工作统一协调及管理不到位。对该起事故应负主要领导责任，建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理，同时建议建湘公司依据公司有关规定对其进行处罚。
4.贾某涛，男，建湘公司公司安全负责人。未及时督促项目部关键岗位人员经常性在项目履职。对该起事故应负重要领导责任，建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理，同时建议建湘公司依据公司有关规定对其进行处罚。
5.袁某生，男，吉利汽车公司基建项目部部长。后勤科基建技改工程项目在开工前未向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证。对该起事故应负重要领导责任，建议吉利汽车公司依据公司有关规定对其进行处罚。
（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员
1.飞哥装饰材料店未按照相关法律法规要求健全安全生产责任制和安全生产规章制度、安全教育和培训不到位、事故隐患排查治理不到位、安全检查不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十三条之规定，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其处罚。
2.吉利汽车公司后勤科基建技改工程项目在开工前未向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证，其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款之规定，建议由湘潭市住房和城乡建设局依法进行调查处理。
3.建湘公司施工未取得施工许可证的工程项目，对承包单位飞哥装饰材料店的安全生产工作统一协调及管理不到位。其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第十二条、《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议由湘潭市住房和城乡建设局依法进行调查处理。
4.戴某，男，飞哥装饰材料店铝合金门窗工程项目实际投资人。安全检查不到位，未及时发现作业人员站在安装不牢固的防护窗上作业且不系挂安全带的安全问题，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，对该起事故负主要负责人责任；得知事故发生后，未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，其行为违反《生产安全事故报告与调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款之规定之规定，涉嫌漏报。建议由湘潭市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、《生产安全事故报告与调查处理条例》第三十五条之规定分别对其进行调查处理。
四、事故防范和整改措施建议
（一）飞哥装饰材料店要全面吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要全面落实安全生产主体责任。严禁出借资质，承接分包业务就要切实履行安全生产主体责任，依据相关法律法规建立安全生产责任制和安全生产规章制度，确保安全生产；二是要加强安全教育和培训。对承接的分包业务作业人员开展安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识和掌握安全操作技能；三是要落实事故隐患排查治理。对承接的分包业务要采取有效措施及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报；四是要加强安全检查。对承接的分包业务要进行经常性安全检查，及时发现并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
（二）建湘公司要全面履行总包单位安全生产主体责任，确保不再发生类似事故。一是要确实履行安全生产主体责任。明确项目部各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，采取有效措施及时督促项目部关键岗位人员在岗履职；二是要加强对承包单位的安全生产工作统一协调及管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（三）吉利汽车公司要全面履行建设单位安全生产主体责任。吉利汽车公司后勤科基建技改工程项目应具备申请领取施工许可证相应条件，在开工前向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证。
（四）湘潭经济技术开发区要全面履行行业属地责任，加大打非治违力度。一是要督促建设部门严格按照《建筑工程施工许可管理办法》等相关规定开展审批、审核、协调和服务工作；二是要加大执法检查力度，发现建设项目未按照相关规定未批先建，严格按照相关法律法规进行查处；三是要利用该事故在建设领域业开展警示教育，深刻汲取事故教训，举一反三，杜绝类似事故。
湘潭经济技术开发区湖南吉利汽车部件有限公司
新宿舍区“8·15”高处坠落事故调查组
2021年10月11日