湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂

“8.21”设备检修事故调查报告

2021年8月21日1时27分左右，湖南湘钢工程技术有限公司在湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂2#冷床位置对“风火轮”故障进行检修时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2021年8月31日组成由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、岳塘区应急管理局为成员单位的事故调查组，邀请省国资委、市人民检察院派员参加，同时报告市纪委监委。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂“8.21”设备检修事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2021年8月20日22时左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂（以下简称：华菱湘钢公司宽厚板厂）一线精整车间点检员唐某得知一线精整车间2#冷床3、4区“风火轮”发生故障后立即赶到现场确认，同时于23时左右向一线精整车间点检班组长李某华报告。李某华打电话给湖南湘钢工程技术有限公司（以下简称：湘钢工程技术公司）宽厚板工区一线精整工段副段长刘某，请求派人维修。刘某通过电话安排一线精整工段检修一班钳工易某然、方某民和焊工林某（男，湘乡人，殁年31岁，湖南湘楚人力资源有限公司劳务派遣至湘钢工程技术有限公司的劳务派遣工）前往维修。唐某拨打电话给宽厚板厂丙班调度主任王某喜询问检修时间，王某喜答复安排20分钟时间进行检修。2021年8月21日0点左右，方某民带着两块检修牌第一个来到一线精整车间2#冷床位置与唐某见面后随即准备检修工具，并将两块检修牌交给唐某，唐某独自到冷床操作控制室、电气室办理了停机停电的操作牌登记手续后，就协助方某民开始检修。两人使用行车将发生故障的“风火轮”吊出来时，易某然、林某先后赶到2#冷床位置，0点30分左右，方某民考虑20分钟检修时间到了，随即到电气室、冷床操作控制室办理了操作牌归还手续，取回了两块检修牌，2#冷床恢复了生产。唐某安排方某民、易某然、林某准备下一次检修，同时拨打王某喜电话询问第二次检修时间，王某喜回复在半小时后安排20分钟检修时间。

2021年8月21日凌晨1时左右，唐某拿着检修牌先到冷床操作控制室与操作员余某办理设备操作牌的取牌手续，代替方某民在《操作牌使用登记台账》签名，将检修牌交给余某挂在冷床操作台控制面板上，余某对2#冷床进行了停机操作。随后唐某到电气室与维护电工蔡某办理电气操作牌取牌手续，代替方某民在《操作牌使用登记台账》签名，同时将另一块检修牌放在电控柜上，蔡某对2#冷床进行了断电操作。易某然准备开始检修的时候遇到其班组检修人员胡某、成某春，遂安排成某春帮助方某民、林某负责“风火轮”回装，安排胡某帮其检修油缸。1点20分左右，当“风火轮”回装完毕后，林某将安全带系挂在2#冷床“风火轮”轮轴上并开始焊接回装的“风火轮”，易某然前往休息室洗手间，方某民与胡某站在“风火轮”边上的安全平台上清理工具，成某春在电焊机开关处等待林某焊接完毕后断电源开关。唐某前往电气室办理操作牌归还手续，代替方某民在《操作牌使用登记台账》签名，并取走放在电控柜上的检修牌。1时27分左右，蔡某未到检修现场确认人员全部撤离就直接对2#冷床进行了恢复供电操作。在检修期间，余某接到精整丙班来电催促需要使用2#冷床，当看到电气室送电了，认为检维修搞完了，遂启动2#冷床。正在2#冷床进行焊接作业的林某被卷入2#冷床“风火轮”间隙中。

（二）应急救援及善后处置情况

正在清理工具的方某民看到林某被卷入“风火轮”间隙，立即挥手大声呼喊，从电气室出来的唐某看到方某民呼喊立即打电话给余某将2#冷床停机，同时通知蔡某立即停电。正在附近作业的天车班班长贺某发现后立即打电话向王某喜报告，王某喜立即赶到现场并于1时43分左右拨打120急救电话，同时组织唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂轮机把林某所穿戴的安全带剪断，并一起把林某抬到“风火轮”边上的安全平台上，成某春对其胸腔进行按压急救。1时55分左右，120急救人员赶到现场并将林某送入市中心医院南院急救，林某终因伤势过重抢救无效死亡。

事故发生后，湖南湘楚人力资源有限公司积极与林某家属进行协商并于2021年8月22日达成协议，至此善后工作结束。

（三）事故报告情况

事故发生后，王某喜立即分别打电话向华菱湘钢公司宽厚板厂生产室安环组安全主管袁某、华菱湘钢公司宽厚板厂主管生产（安全）副厂长张某、华菱湘钢公司宽厚板厂厂长刘某浪汇报事故情况。袁某于当日2时7分左右打电话向华菱湘钢公司安全管理部安全科长吴某报告事故情况，吴某于2时13分左右打电话向华菱湘钢公司安全管理部部长邓某华报告，邓某华于3时左右先后打电话向华菱湘钢公司副总经理刘某文、法定代表人李某宇报告，同时要求华菱湘钢公司安全管理部首席安全工程师佘某彦于3时15分左右向湘潭市应急管理局报告事故情况。

事故发生后，易某然于1时32分打电话向湘钢工程技术公司宽板工区主任楚某汇报事故情况。楚某了解事故情况后于1时58分先后向湘钢工程技术公司安全部部长丁某明、主管检修副经理陈某、经理陈某光报告事故情况。丁某明核实事故情况后于3时左右向市应急管理局报告事故情况。4时12分左右，市应急管理局向市公安局110指挥中心通报事故情况，市公安局110指挥中心立即指派岳塘公安分局岳塘派出所值班民警及刑事技术民警赶至现场开展调查。

二、事故原因分析

（一）直接原因

违章作业。华菱湘钢公司宽厚板厂冷床操作工余某违反《操作牌安全管理制度》及《一线轧钢车间冷床操作（入口）岗位作业制度》，未等操作牌未归还、检修牌取走且未确认现场安全就启动2#冷床，造成正在进行“风火轮”焊接作业的林某死亡。

（二）间接原因

1.华菱湘钢公司宽厚板厂安全生产主体责任不落实。一是现场安全管理混乱。点检员唐某负责抢修全过程进行安全、质量、进度监控，唐某违反华菱湘钢公司宽厚板厂《操作牌安全管理制度》，代替检修人员前往冷床操作控制室、电气室领取和归还操作牌并在《操作牌使用登记台账》上代替检修人员签名。唐某未确认检修作业完毕且作业人员全部离场就前往电气室办理送电手续，维护电工蔡某未确认检修人员离场就进行送电操作；二是安全生产责任不落实，安全交底不到位。华菱湘钢公司宽厚板厂2#冷床开始检修前，点检员唐某未按华菱湘钢公司宽厚板厂《设备专项管理制度》教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三是安全教育培训不到位。华菱湘钢公司宽厚板厂组织了安全教育并进行了考核，但未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；四是日常安全检查不到位。华菱湘钢公司宽厚板厂进行日常安全检查时未及时发现作业人员违反相关操作规程进行抢修的安全问题。

2.湘钢工程技术公司安全生产主体责任不落实。一是安全教育培训不到位。湘钢工程技术公司组织了安全教育并进行了考核，但未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识、熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规程、知悉自身在安全生产方面的权利和义务；二是现场安全管理不到位。方某民等检修人员违反操作牌管理制度未前往冷床操作控制室、电气室办理操作牌的领取和归还，放弃对操作牌的掌控权。点检员前往电气室办理送电手续时，未做好同行人员的互保工作，未保证同行人员一同撤离作业现场。

三、责任认定和处理建议

（一）建议移交司法机关追究责任的人员

余某，男，华菱湘钢公司宽厚板厂一线轧钢车间热风切操作台操作员。违反华菱湘钢公司宽厚板厂《操作牌安全管理制度》《一线轧钢车间冷床操作（入口）岗位作业制度》，未等操作牌未归还、检修牌取走且未确认现场安全就启动2#冷床，造成正在进行“风火轮”焊接作业的林某死亡，对该起事故发生应负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零四条之规定，调查组于2021年10月13日将余某涉嫌犯罪的线索移交给有管辖权的湘潭市公安局岳塘分局调查处理。

（二）建议追究责任的人员

1.唐某，男，华菱湘钢公司宽厚厂精整车间点检员。违反华菱湘钢公司宽厚板厂相关制度，作业前未对检修人员进行安全技术交底；违规代替检修人员办理操作牌的领取及归还；对抢修全过程进行安全监控不到位，未确认检修人员撤离作业现场就违规前往电气室办理送电手续。对该起事故发生应负重要责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

2.蔡某，男，华菱湘钢公司宽厚板厂精整丙班维护电工。违反华菱湘钢公司宽厚板厂相关制度与点检员办理操作牌取牌手续，且未到检修现场确认检修人员离场就取牌送电。对该起事故发生应负重要责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

3.方某民，男，湘钢工程技术公司宽厚板工区精整工段检修一班钳工。违反湘钢工程技术公司及华菱湘钢公司的操作牌管理制度，未亲自前往冷床操作控制室、电气室办理操作牌的领取和归还，放弃对操作牌的掌控权。点检员前往电气室办理送电手续时，未做好同行人员的互保工作，未保证同行人员一同撤离作业现场。对该起事故发生应负重要责任。建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

4.易某然，男，湘钢工程技术公司宽厚板工区精整工段检修一班副班长。点检员前往电气室办理送电手续时，未做好同行人员的互保工作，未保证同行人员一同撤离作业现场。对该起事故发生应负重要责任。建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

5.王某喜，男，华菱湘钢公司宽厚板厂生产管理室调度丙班（当班）调度主任。岗位职责履行不到位，检查标准化检修作业安全状况不到位。对该起事故发生应负主要领导责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

6.周某原，男，华菱湘钢公司宽厚板厂精整车间分管设备副主任。对精整车间的检维修作业的现场安全管理及安全监督不到位，未采取有效措施督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。对该起事故发生应负主要领导责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

7.刘某二，男，华菱湘钢公司宽厚板厂电气车间主任。岗位职责履行不到位，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识；控制本车间的作业风险不到位。对该起事故发生应负主要领导责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

8.刘某，男，湘钢工程技术公司宽厚板工区精整工段副段长。组织班组安全教育培训不到位，日常安全检查及事故隐患排查治理不到位。对该起事故发生应负主要领导责任。建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

9.王某，男，华菱湘钢公司宽厚板厂精整车间主任。组织日常安全检查及事故隐患排查治理不到位。对该起事故发生应负重要领导责任。建议华菱湘钢公司有关规定对其进行处罚。

10.吴某兵，男，华菱湘钢公司宽厚板厂分管设备副厂长。日常安全检查时未发现作业人员违反操作规程的安全问题。对该起事故发生应负重要领导责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

11.张某，男，华菱湘钢公司宽厚板厂分管生产安全副厂长。监督检查安全生产责任制落实情况不到位，日常安全检查时未及时发现安全问题。对该起事故发生应负重要领导责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

12.刘某浪，男，华菱湘钢公司宽厚板厂厂长。检查并考核安全生产责任制落实情况不到位，督促日常安全检查及事故隐患排查治理不到位。对该起事故发生应负重要领导责任。建议华菱湘钢公司根据公司有关规定对其进行处罚。

（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.华菱湘钢公司宽厚板厂安全教育培训不到位，事故隐患排查治理不到位，安全交底不到位，安全检查工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十五条、三十八条、第四十一条、第四十三条之规定，系该起事故的责任单位，鉴于华菱湘钢公司宽厚板厂系华菱湘钢公司内设分支机构，不具备独立承担行政责任的能力，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条、《中华人民共和国行政处罚法》第二条、第四条之规定对华菱湘钢公司进行行政处罚。

2.李某宇，男，华菱湘钢公司法定代表人兼执行董事。建立并健全了华菱湘钢公司安全生产责任制，成立了由法定代表人、总经理及其他公司领导、副总工及各部（处）室主要负责人为成员的安委会;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;保证本单位安全生产投入的有效实施;督促并检查本单位的安全生产工作，组织消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;及时如实报告生产安全事故并配合调查处理。其作为华菱湘钢公司的主要负责人，已履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，建议不予处罚。

四、事故防范和整改措施建议

（一）华菱湘钢公司要认真汲取宽厚板厂事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要严格组织实施规章制度和操作规程。要严格按照制定的规章制度开展作业前的安全交底工作，切实教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，如实向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；二是要进一步加强安全教育培训。举一反三进一步全面组织作业人员开展安全教育培训及考核，保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，确保作业人员在生产安全领域不出现侥幸思想；三是要加强作业现场管理。确保现场作业人员严格遵守安全管理制度及操作规程，打击违章指挥，杜绝习惯性违章作业行为；四是要加强安全检查。要根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，牢固树立“安全就是效益”的意识，坚决杜绝出现违反相关操作规程进行抢修的现象；五是要组织健全并落实安全风险分级管控措施和事故隐患排查治理双重预防机制。要进一步健全安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向作业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

（二）湘钢工程技术公司要全面履行安全生产主体责任。一是要加强现场安全管理。采取有效措施加强现场安全管理，确保现场作业班组负责人及检修业务负责人严格执行安全管理制度及操作规程，保证同行作业人员安全；二是要加强安全教育培训。进一步加强对作业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，确保作业人员严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律，打击违章指挥，杜绝习惯性违章作业行为，保证安全生产；三是要加强安全风险分级管控措施和事故隐患排查治理双重预防机制建设，建立安全风险分级管控制度，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

 

 

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                 “8.21”设备检修事故调查组

                                                 2021年10月29日