湖南湘钢工程技术有限公司“9·16”

挤压伤害事故调查报告

 

2021年9月16日14时40分左右，湖南湘钢工程技术有限公司在湖南华菱湘潭钢铁有限公司炼铁厂水泵房进行2＃渣系统1＃冷却泵检修作业时，发生一起挤压伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2021年9月26日组成由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、岳塘区应急管理局为成员单位的事故调查组，邀请市人民检察院派员参加，同时报告市纪委监委。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湖南湘钢工程技术有限公司“9·16”挤压伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2021年9月14日17时左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称“华菱湘钢公司”）炼铁厂一高炉渣系统点检员陈某钢发现水泵房2＃渣系统1＃冷却泵需要检修，遂通过炼铁厂网络办公系统向湖南湘钢工程技术有限公司（以下简称“湘钢工程技术公司”）炼铁工区发出检修申请。湘钢工程技术公司炼铁工区技术员寇某峰于9月15日早上通过办公系统将检修项目发给一工段。一工段副工段长唐某辉于9月16日早上开早会时向水渣班组布置检修任务。由水渣班班长肖某一、副班长肖某二及班组作业人员冯某松、郭某、罗某一（湘潭市岳塘区人，殁年39岁。湖南湘楚人力资源有限公司劳务派遣工）等人具体实施此次检修任务，并从炉前班组抽调起重作业人员罗某二配合吊装作业。9时左右，陈某钢、肖某一分别对作业人员进行安全技术交底后，罗某二对现场横梁上挂手动葫芦的钢绳进行检查时发现该钢绳上有锈点，遂向肖某二等人报告，肖某一、肖某二现场查看后与罗某二商量决定通过试吊1＃冷却泵泵体来检查钢绳是否有缺陷。经过试吊无异常后，采用汽车吊和手动葫芦相互配合顺利将1＃冷却泵泵体吊出。14时左右开始进行新泵体回装，首先采用汽车吊将新泵体吊至指定位置后，再用手拉葫芦配合汽车吊落位。肖某二、罗某一、罗某二三人并排站在水泵南侧轮流拉手拉葫芦，肖某一站在水泵东侧观察吊装落位情况。14时40分左右，新泵体吊装至指定位置过程中，因横梁上的钢绳突然断裂，手拉葫芦瞬间对泵体失去作用力，泵体着地后向南侧摆动，作业人员罗某一躲避不急被泵体挤伤。

（二）应急救援及善后处置情况

 事故发生后，肖某二立即组织其它作业人员将罗某一从泵体下转移到安全通道上。事故发生时，唐某辉正好巡查到该处，发现罗某一受伤后，立即于14时43分左右拨打120急救电话，14时55分左右市中心医院南院医务人员赶到现场，并于15时左右将罗某一送往市中心医院南院进行抢救。当天17时58分左右，罗某一因伤重抢救无效死亡。

事故发生后，湖南湘楚人力资源有限公司积极与罗某一家属进行协商并于2021年9月17日达成协议，至此善后工作结束。

（三）事故报告情况

唐某辉赶到现场拨打120急救电话的同时，于14时42分左右拨打电话向湘钢工程技术公司炼铁工区主任刘某报告事故情况，刘某接到电话报告后于14时48分左右向湘钢工程技术公司总经理陈某光报告事故情况。

事故发生时，湘钢工程技术公司安全员莫某期正好巡查到事故发生地，得知事故发生后立即于14时40分左右打电话向湘钢工程技术公司质量安全部部长谭某报告事故情况，谭某到现场了解详细情况后，于15时32分左右通过电话向湖南华菱湘潭钢铁有限公司安全管理部报告事故情况。16时左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司安全管理部高级首席安全工程师佘某彦到现场了解事故详细情况后，于16时39分左右向湘潭市应急管理局报告事故情况。市应急管理局工作人员立即赶到现场核查事故情况，同时要求现场人员报告公安机关。湘潭市公安局岳塘分局岳塘派出所接到事故报告后，值班民警立即赶至事故现场调查取证。

二、事故原因分析

（一）直接原因

违章作业。一是起重工罗某二作业前检查出挂手动葫芦的钢绳有锈点并报告肖某二及肖某一，肖某二、肖某一违反湘钢工程技术公司相关操作规程及安全生产职责，继续组织进行吊装作业。吊装新泵体回装时挂手动葫芦的钢绳断裂，泵体摆动将作业人员罗某一挤伤致死；二是钳工罗某一作业过程中站位不正确，面对泵体倾斜方向站立进行手拉葫芦作业，泵体摆动时躲避不及受伤致死。

（二）间接原因

湘钢工程技术公司安全生产主体责任不落实。一是钢绳的维护保养不到位。断裂的钢绳于2020年7月左右就绕挂在泵房上方横梁上，期间多次检修水泵时用于吊挂手动葫芦，钢绳未经常性进行维护保养且锈蚀，未定期检测。湘钢工程技术公司的生产管理人员及安全管理人员均未排查并治理该事故隐患；二是作业现场组织不到位。湘钢工程技术公司未按公司规定对于需要手拉葫芦配合且施工条件特殊的吊装作业项目编制施工方案；三是安全教育培训不到位。湘钢工程技术公司组织了安全教育并进行了考核，但未保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；四是未明确专门人员进行现场安全管理。湘钢工程技术公司针对吊装作业未明确专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

三、责任认定和处理建议

（一）依法不再追究责任人员

罗某一，男，湘钢工程技术公司炼铁工区一工段水渣班钳工。作业过程中站位不正确，面对泵体倾斜方向站立进行手拉葫芦作业，泵体摆动时躲避不及受伤致死。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议移交司法机关追究责任的人员

1.肖某二，男，湘钢工程技术公司炼铁工区一工段水渣班副班长（钳工），负责此次检修业务。罗某二向其报告挂手动葫芦的钢绳锈蚀时，仍继续组织进行吊装作业，吊装新泵体回装时锈蚀的钢绳断裂，泵体摆动将罗某一挤伤致死，对该起事故应负主要责任。其行为违反湘钢工程技术公司《起重工作业指导书》第3.1.3项、《吊装作业安全管理制度》第5.1.4项及《安全生产责任制度》3.6.3（项目施工负责人安全生产职责）第3.6.3.1、3.6.3.2项，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，调查组于2021年11月1日将肖某二涉嫌犯罪的线索移交给有管辖权的湘潭市公安局岳塘分局依法立案调查处理。

2.肖某一，男，湘钢工程技术公司炼铁工区一工段水渣班班长（钳工）。得知钢绳锈蚀的情况后仍继续组织吊装作业，进行作业时未确保同行人员安全，对该起事故应负主要责任。其行为违反湘钢工程技术公司《起重工作业指导书》第3.1.3项、《吊装作业安全管理制度》第5.1.4项、《安全生产责任制度》3.5.17（班组长安全职责）第3.5.17.2、3.5.17.5、3.5.17.6项及《钳工作业指导书》第3.2.3项，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，调查组于2021年11月1日将肖某一涉嫌犯罪的线索移交给有管辖权的湘潭市公安局岳塘分局依法立案调查处理。

（二）建议追究责任的人员

1.罗某二，男，湘钢工程技术公司炼铁工区一工段炉前班起重工。作业前检查出挂手动葫芦的钢绳有锈点仍继续进行吊装作业。对该起事故应负重要责任，建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

2.唐某辉，男，湘钢工程技术公司炼铁工区一工段副工段长。对班组作业人员安全教育不到位，未及时排查出作业区域内的生产安全事故隐患。对该起事故应负主要领导责任，建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

3.寇某峰，男，湘钢工程技术公司炼铁工区技术员。分派检修任务时，未按照公司规定编制施工方案及安全技术措施，未保证安排专门人员进行现场安全管理。对该起事故应负主要领导责任，建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

4.段某，男，湘钢工程技术公司炼铁工区安全员。进行安全设备设施的定期检查时，未及时进行危险源辨识及风险评价，并消除事故隐患。对该起事故应负重要领导责任，建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

5.丁某明，男，湘钢工程技术公司炼铁工区副主任。未及时督促作业人员编制专项施工方案，未及时发现挂手动葫芦钢绳长期绕挂在泵房上方横梁上，未进行保养维护且锈蚀。对该起事故应负重要领导责任，考虑其在事故发生前（9月3日）刚调任至该岗位，建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定从轻对其进行处罚。

6.刘某，男，湘钢工程技术公司炼铁工区主任，系本工区安全生产第一责任人。组织岗位人员对车间危险源进行辩识不到位，查处现场事故隐患和“三违”行为不到位。对该起事故应负重要领导责任，建议湘钢工程技术公司根据公司有关规定对其进行处罚。

（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.湘钢工程技术公司安全教育培训不到位，钢绳的经常性维护保养及定期检测不到位，吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十六条第二款、第四十三条之规定，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对华菱湘钢公司进行行政处罚。

2.陈某光，男，湘钢工程技术公司法定代表人兼总经理，安全生产第一责任人。未及时组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时督促、检查安全生产工作，消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其进行行政处罚。

四、事故防范和整改措施建议

湘钢工程技术公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要加强现场安全管理。要严格按照公司制定的规章制度开展吊装作业，针对形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，施工条件特殊等情况，应该编制吊装施工方案并明确现场安全管理人员。吊装施工方案经施工主管部门审查，报主管经理或总工程师批准后方可实施；二是吊装作业时应安排专门人员进行现场安全管理。要充分认识吊装作业的危险性，应安排专门的人员进行作业场所的安全管理，检查作业场所的各项安全措施是否得到落实，监督作业人员是否严格按照有关操作规程进行操作，对作业场所各种情况进行及时协调，发现事故隐患及时采取措施进行紧急排除；三是要进一步健全安全生产责任制。湘钢工程技术公司负责检修业务的生产科未按照“三必须”原则在岗位职责中明确安全主体责任；四是要进一步加强安全教育培训。要结合各个岗位特点，科学、合理安排教育和培训工作，采取多种形式开展教育和培训，确保从业人员按章办事，严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律，并正确运用科学技术知识加强治理和预防；五是要进一步健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

 

 

             湖南湘钢工程技术有限公司

            “9·16”挤压伤害事故调查组

                                                2021年11月5日